dr n. med. Katarzyna Dobruch-Sobczak

Pierwsze badania ultrasonograficzne (USG) piersi były wykonane w latach 50. XX w. przy użyciu technik radarowych przez amerykańskie wojsko. W kolejnych latach badanie to służyło do różnicowania zmian torbielowatych i litych oraz pozwalało na wyselekcjonowanie zmian do biopsji¹. W połowie lat 90. XX w. w przełomowej pracy autorstwa prof. Stavrosa autorzy obalili ten mit oraz przedstawili zbiór cech w badaniu ultrasonograficznym, które z dużą czułością (98,4%) opisywały zmiany łagodne i złośliwe, a negatywna wartość predykcyjna (NPV – negative predictive value) dla zmian łagodnych wynosiła 95%². Badanie dotyczyło 750 guzów w piersiach, które zostały poddane weryfikacji histopatologicznej. Nowatorskim wówczas podejściem było stwierdzenie, że za pomocą badania USG można określić ryzyko złośliwości litej zmiany ogniskowej w piersiach, aby uniknąć biopsji. W pracy wykazano, że tylko 1,6% złośliwych zmian źle zakwalifikowano jako łagodne. Dla zmian złośliwych najczulszymi parametrami obrazowanymi w badaniu USG były: drobne uwypuklenia zarysu, kątowe brzegi oraz hipoechogeniczność. Dla zmian o łagodnym charakterze najczulsze cechy (>95%) to: hiperechogeniczność, dwa lub trzy uwypuklenia w obrębie brzegów, kształt owalny oraz obecność cienkiej torebki. Autorzy zwrócili uwagę, że pewne cechy obrazowania USG występują zarówno w zmianach łagodnych, jak i złośliwych, dlatego nie jest możliwe odróżnienie wszystkich zmian łagodnych od złośliwych.

Praca ta stała się impulsem do opracowania pierwszych cech leksykonu ultrasonografii, a następnie publikacji wytycznych American College of Radiology Breast Imaging and Reporting Data System (ACR BI-RADS) w 2003 r. dla badań USG. Kolejna edycja wytycznych z 2013 r. została zmodyfikowana oraz zawiera elementy sonoelastografii³.

Na podstawie cech badania B-mode, takich jak: kształt zmiany, orientacja, brzegi, echogeniczność, efekt za zmianą, obecność zwapnień, oraz właściwości towarzyszących (zaburzenia architektury, zmiany w przewodach mlekowych, zmiany w skórze, obrzęk, unaczynienie zmian, odkształcalność) badający ustala kategorie w klasyfikacji BI-RADS USG. Poszczególnym kategoriom przypisane jest dalsze postępowanie. W przypadku kategorii BI-RADS USG 2-5, w których są uwidocznione zmiany ogniskowe, na podstawie oszacowanego ryzyka zalecane jest wykonanie kontrolnych badań (BI-RADS USG 2 – kontrola za rok, BI-RADS USG 3 – kontrola za 6 miesięcy) lub biopsji (BI-RADS USG 4 oraz BI-RADS USG 5, z tą różnicą, że przy negatywnej weryfikacji w kategorii BI-RADS USG 5 należy wykonać kolejną biopsję).

Niektóre cechy badania USG, takie jak echogeniczność, orientacja czy odkształcalność, są charakterystyczne dla tej metody, pozostałe, tj. kształt czy brzegi, mogą być analizowane także w mammografii (MMG) lub w badaniu metodą rezonansu magnetycznego (MR – magnetic resonance).

Ultrasonografia jest badaniem w czasie rzeczywistym oraz pozwala na dokładną analizę zmian w porównaniu ze statycznymi obrazami ocenianymi na stacjach roboczych. Badanie to jest dobrze tolerowane przez pacjentów, może być wykonywane także u pacjentek w ciąży czy w trakcie laktacji, a ponadto nie zależy od faz cyklu miesiączkowego.

Sonoelastografia – ocena odkształcalności

Sonoelastografia jest techniką ultrasonograficzną przedstawiającą odkształcalność (sztywność) zmian ogniskowych w piersiach oraz w otaczających je tkankach. Zmiany nowotworowe złośliwe oraz otaczające je tkanki w większości przypadków ulegają mniejszemu odkształceniu w porównaniu ze zmianami o łagodnym charakterze, niemniej mogą występować odstępstwa od tych założeń (ryc. 1)⁴.

Rycina 1. W sonoelastografii fali poprzecznej (SWE) w kolorze niebieskim zakodowane są miękkie tkanki o niskich wartościach kPa, w kolorze czerwonym twarde. Na rycinie przedstawiono typowy elastogram dla zmiany podejrzanej o proces nowotworowy, o typowej podwyższonej twardości w obwodowych częściach guza (E maks. 233 kPa), BI-RADS USG 4. Weryfikacja histopatologiczna: łagodny guz liściasty

Wyróżniamy dwie podstawowe techniki:

• sonoelastografia fali poprzecznej (SWE – shear wave elastography) jest techniką wykorzystującą siłę impulsu akustycznego generującą falę poprzeczną, której prędkość jest mierzona w tkance i służy do jej charakteryzacji. W SWE w sposób niezależny od kompresji otrzymywane są dokładne ilościowe pomiary sztywności badanych tkanek wyrażane w kilopaskalach (kPa) lub metrach na sekundę (m/s) (ryc. 1)
• sonoelastografia odkształceń względnych (SE – strain elastography) wymaga kompresji ocenianych tkanek za pomocą uciskania głowicą obrazującą lub wykorzystywane są do tego celu fizjologiczne ruchy tętnienia naczyń bądź ruchy oddechowe. W technice tej zaleca się stosowanie pięciostopniowej skali Tsukuba (ryc. 2)⁵. Na elastogramach poszczególnym kolorom przypisano twardość, i tak w technice SE w kolorze niebieskim zakodowane są tkanki twarde, w czerwonym miękkie, a w zielonym o średniej twardości. W stopniu Tsukuba 1 odkształcalność zmiany jest taka sama jak w otaczających tkankach, w kolejnych stopniach wzrasta liczba obszarów nieulegających odkształceniu, a w stopniu 5 zarówno zmiany, jak i otaczające tkanki przedstawiają się jako twarde.

W pracach porównujących dokładność diagnostyczną obu technik nie wykazano przewagi jednej nad drugą⁴. Zagadnieniom fizycznych aspektów obu technik sonoelastograficznych oraz mechanizmom powstawania obrazu była poświęcona publikacja autorstwa prof. Andrzeja Nowickiego⁶.

W wytycznych ACR BI-RADS z 2013 r. zaproponowano podział zmian ogniskowych w piersiach na 3 kategorie³:

• miękkie (soft)
• o średniej twardości (intermediate)
• twarde (hard).

Kliniczne zastosowania sonoelastografii piersi zgodnie z najnowszymi rekomendacjami European Federation of Societies for Ultrasound in Medicine and Biology (EFSUMB) z 2018 r. są następujące⁴:

• Różnicowanie charakteru zmian ogniskowych – z założeniem, że zmiany o łagodnym charakterze cechuje odkształcalność większa, a zmiany nowotworowe złośliwe mniejsza. Zaleca się wykonywanie badań sonoelastograficznych za pomocą obu technik z uwagi na poprawę zarówno czułości, jak i swoistości obrazowania. Rekomendowana wartość odcięcia dla SR (strain ratio – stosunek odkształcalności otaczającej tkanki tłuszczowej do ocenianej zmiany ogniskowej, liczony automatycznie przez oprogramowanie aparatów USG) to 2,24, przy czym zakłada się, że wyższe wartości cechuje większe ryzyko złośliwości. Najlepsza wartość różnicująca zmiany łagodne i podejrzane o złośliwość oscyluje między 3 a 4 w skali Tsukuba.

Rycina 3. Charakterystyczny elastogram dla zmiany podejrzanej o proces nowotworowy, o typowej podwyższonej twardości w obwodowych częściach guza (E maks. 299 kPa). W badaniu USG zmiana przedstawiała się jak hipoechogeniczny guz o nierównoległej orientacji, z odcinkowo nierównymi brzegami, BI-RADS USG 4. Weryfikacja histopatologiczna: rak piersi potrójnie ujemny (TNBC). Pacjentka została poddana chemioterapii neoadiuwantowej