lek. Sonia Statuch

dr hab. n. med. Piotr Dziechciarz

Ze względu na częste występowanie, przewlekły charakter oraz nierzadko duże nasilenie dolegliwości zaparcie u dzieci stanowi istotny problem medyczny. Jest powszechną chorobą – stanowi przyczynę ok. 3% wizyt pediatrycznych i 25% konsultacji gastroenterologicznych. Stosunkowo często wiąże się z niemałym cierpieniem dziecka, ze znacznie obniżoną jakością życia oraz problemami społecznymi i psychologicznymi, w tym agresją, lękiem czy zwiększoną reaktywnością emocjonalną^1,2. Pomimo dawno ustalonych zasad postępowania choroba ta nadal sprawia w praktyce pediatrycznej zaskakująco dużo problemów związanych z opóźnieniem rozpoznania oraz zastosowaniem skutecznego leczenia.

Epidemiologia i etiologia

Zaparcie dotyczy ok. 10% populacji w wieku rozwojowym². W >95% przypadków jest ono zaburzeniem czynnościowym przewodu pokarmowego (określanym również jako zaparcie nawykowe), w którym nie stwierdza się przyczyny organicznej. Największe znaczenie w powstawaniu zaparcia czynnościowego przypisuje się zachowaniom retencyjnym, które mogą pojawić się po doświadczeniach z bolesnym wypróżnieniem lub np. jako efekt trudności z wypróżnieniem poza domem (np. dziecko odmawia skorzystania z toalety w żłobku, przedszkolu czy szkole). Do wystąpienia zaparcia może predysponować również: zbyt niskie spożycie błonnika i płynów, zbyt mała ilość ruchu i duży stres. Zaparcie występuje częściej u dzieci z mózgowym porażeniem dziecięcym, autyzmem, zespołem nadpobudliwości psychoruchowej z deficytem uwagi (ADHD – attention deficit hyperactivity disorder), depresją, zespołem Downa.

U mniej niż 5% dzieci zaparcie jest wynikiem chorób organicznych, takich jak:

• choroba Hirschsprunga
• celiakia
• niedoczynność tarczycy
• alergia na pokarm (bardzo rzadko jako jedyny jej objaw)
• zatrucie witaminą D.

Może się też pojawić w wyniku podawania niektórych leków (np. leków antydepresyjnych, chemioterapii).

Rozpoznanie

Rozpoznanie zaparcia ustala się na podstawie badania podmiotowego i przedmiotowego przy zastosowaniu kryteriów rzymskich IV wyznaczonych osobno dla dzieci do 4 r.ż.¹ oraz powyżej 4 r.ż.³ (tab. 1). Należy pamiętać, że u niektórych dzieci w wyniku wstrzymywania stolca dochodzi do gromadzenia się zbitych mas kałowych, co w konsekwencji może prowadzić do przeciekania płynnego kału, czego objawem jest nietrzymanie i popuszczanie stolca, czasami mylone z biegunką. Oprócz tego w przebiegu zaparcia może wystąpić szczelina odbytu objawiająca się obecnością świeżej krwi na stolcu lub papierze toaletowym. 

Tabela 1. Kryteria rzymskie IV dotyczące zaparcia czynnościowego u dzieci

Tabela 2. Objawy alarmowe (tzw. czerwone flagi) związane z zaparciem⁴

Przed rozpoznaniem zaparcia czynnościowego należy wykluczyć obecność tzw. objawów alarmowych, które mogą świadczyć o organicznej przyczynie zaburzeń defekacji i wskazywać na konieczność wykonania badań dodatkowych (tab. 2). Badanie per rectum nie musi być wykonywane rutynowo – wskazane jest w przypadku, gdy rozpoznanie jest niepewne (np. dziecko z trudnościami w oddawaniu stolca nie spełnia kryteriów rzymskich IV) albo jeśli występują objawy alarmowe⁴. 

Diagnostyka

Badania laboratoryjne wykonujemy tylko przy podejrzeniu organicznej przyczyny zaparcia – gdy występują objawy alarmowe lub zastosowane leczenie jest nieskuteczne⁴. Nie ma z góry wyznaczonego panelu badań dodatkowych, w każdym przypadku dostosowujemy je do aktualnej sytuacji klinicznej. Najczęściej wykonywane są badania:

• hormonu tyreotropowego (TSH – thyroid stimulating hormone), wolnej frakcji trijodotyroniny (fT3), wolnej frakcji tyroksyny (fT4) (niedoczynność tarczycy)
• przeciwciał przeciw transglutaminazie tkankowej w klasie IgA (celiakia) oraz całkowitego poziomu IgA
• wapnia w surowicy (hiperkalcemia)
• morfologia krwi obwodowej
• odczyn Biernackiego (OB)
• na krew utajoną w stolcu.

Nie ma natomiast wskazań do wykonywania testów w kierunku alergii na pokarm (stężenia specyficznych przeciwciał w klasie IgE)⁴.

Inne badania wykonywane w szczególnych sytuacjach to⁴: