- RTG przeglądowy jamy brzusznej – rutynowo nie jest wykonywany. Może być pomocny w diagnostyce zalegających mas kałowych, gdy badanie przedmiotowe nie dało jednoznacznej odpowiedzi
- manometria anorektalna – jako jeden z elementów diagnostycznych u dzieci z podejrzeniem choroby Hirschsprunga
- biopsja odbytnicy – diagnostyka choroby Hirschsprunga
- wlew doodbytniczy ze środkiem kontrastowym – możliwe wykorzystanie do oceny długości bezzwojowego odcinka jelita przed leczeniem operacyjnym choroby Hirschsprunga
- MR rdzenia kręgowego – do rozważenia u pacjentów z nieleczącym się zaparciem i/lub objawami neurologicznymi.
Leczenie
Po ustaleniu rozpoznania należy od razu rozpocząć farmakoterapię. Nie należy jej odwlekać, licząc na efekty leczenia dietetycznego. Ze względu na skuteczność i profil bezpieczeństwa lekiem pierwszego wyboru w terapii zaparcia są makrogole (polietylenoglikole, PEG).
W przypadku zalegania dużej ilości mas kałowych proces leczenia dzielimy na 2 etapy. Celem pierwszego etapu, trwającego od 3 do 6 dni, jest odblokowanie jelita i opróżnienie go z zalegających mas kałowych. Stosujemy w nim PEG w dawce 1,0-1,5 g/kg lub wlewki doodbytnicze (tab. 3).
Drugi etap polega na długofalowej regulacji rytmu wypróżnień. W tej fazie makrogole są stosowane w dawce średniej 0,4 g/kg, modyfikowanej w zależności od indywidualnej odpowiedzi pacjenta na leczenie (0,3-0,8 g/kg). Laktuloza jest leczeniem II rzutu, ponieważ w wyższych, skutecznych dawkach może prowadzić do działań niepożądanych (tj. wzdęcia i bólu brzucha). Pozostałe leki przeczyszczające mogą być włączane jako dodatkowe leczenie, przy nieskuteczności podstawowej terapii4 (tab. 3). Należy podkreślić, że leczenie podtrzymujące jest długotrwałe – trwa nie krócej niż kilka tygodni, często jednak dzieci wymagają kilkumiesięcznej terapii (patrz: „Monitorowanie”).
Leczenie niefarmakologiczne
Edukacja i trening czystości
Z uwagi na długość procesu terapeutycznego oraz indywidualizowanie postępowania w zależności od skuteczności leczenia niezbędna jest dobra współpraca z rodzicem/opiekunem, a także starszymi dziećmi. Należy wyjaśnić rodzicom mechanizm powstawania zaparcia, przedstawić cele leczenia, podkreślając konieczność długotrwałego stosowania interwencji farmakologicznej, którą charakteryzuje duży profil bezpieczeństwa5. Istotne jest również omówienie sposobu działania zalecanych leków, ponieważ często niepowodzenie terapii jest wynikiem zbyt szybkiego jej przerwania lub stosowania zbyt małych dawek.
U dzieci wykazujących zachowania retencyjne, które nabyły już umiejętności korzystania z toalety, w etapie podtrzymującym korzystny może być trening wypróżnień5. Polega on na podjęciu próby oddania stolca do toalety/nocnika 2-3 razy dziennie, po głównych posiłkach, w przyjaznych dla dziecka warunkach. Za wypróżnienie dziecko jest nagradzane, natomiast nie należy stosować kary za jego brak.
Dodatkowo u dzieci z zaburzeniami behawioralnymi korzyść może przynieść terapia behawioralna5.
Interwencje dietetyczne
Błonnik
![Small 1730](/publish/system/pub_assets/files/123844/small_1730.jpg)
Tabela 4. Zalecane spożycie błonnika na podstawie wystarczającego spożycia (AI– adequate intake) według „Norm żywienia dla populacji Polski” Narodowego Instytutu Zdrowia Publicznego – Państwowego Zakładu Higieny 2020 r.7
Nie zaleca się stosowania diety wysokobłonnikowej4,6. Natomiast dzieci spożywające zbyt mało błonnika mogą odnieść korzyści ze zwiększenia jego ilości w diecie4. Optymalne spożycie błonnika u dzieci wynosi ok. 0,5 g/kg/24 h. Najnowsze zalecenia dla populacji Polski zostały przedstawione w tabeli 47.
Płyny
Tak jak w przypadku błonnika nie ma badań wskazujących na korzyści wynikające ze zwiększania ilości przyjmowanych płynów ponad normę. Część badań wskazuje jednak, że niewystarczające spożycie płynów może wpływać na występowanie zaparcia8. Zaleca się więc wypijanie standardowej ilości płynów4. Zwyczajowo zapotrzebowanie na płyny liczone jest według wzoru:
- do 10 kg – 100 ml/kg
- 10-20 kg – 1000 ml + 50 ml/każdy kg >10 kg
- >20 kg – 1500 ml + 20 ml/każdy kg >20 kg (sumujemy do 2,0-2,5 l).
![Small 1753](/publish/system/pub_assets/files/123845/small_1753.jpg)
Tabela 5. Zalecenia spożycia wody (w napojach i pożywieniu) na podstawie wystarczającego spożycia (AI) według „Norm żywienia dla populacji Polski” NIZP-PZH 2020 r.7
Szczegółowe zalecenia zostały przedstawione w tabeli 57.