• RTG przeglądowy jamy brzusznej – rutynowo nie jest wykonywany. Może być pomocny w diagnostyce zalegających mas kałowych, gdy badanie przedmiotowe nie dało jednoznacznej odpowiedzi
• manometria anorektalna – jako jeden z elementów diagnostycznych u dzieci z podejrzeniem choroby Hirschsprunga
• biopsja odbytnicy – diagnostyka choroby Hirschsprunga
• wlew doodbytniczy ze środkiem kontrastowym – możliwe wykorzystanie do oceny długości bezzwojowego odcinka jelita przed leczeniem operacyjnym choroby Hirschsprunga
• MR rdzenia kręgowego – do rozważenia u pacjentów z nieleczącym się zaparciem i/lub objawami neurologicznymi.

Leczenie

Po ustaleniu rozpoznania należy od razu rozpocząć farmakoterapię. Nie należy jej odwlekać, licząc na efekty leczenia dietetycznego. Ze względu na skuteczność i profil bezpieczeństwa lekiem pierwszego wyboru w terapii zaparcia są makrogole (polietylenoglikole, PEG).

Tabela 3. Leki stosowane w leczeniu zaparcia w Polsce

W przypadku zalegania dużej ilości mas kałowych proces leczenia dzielimy na 2 etapy. Celem pierwszego etapu, trwającego od 3 do 6 dni, jest odblokowanie jelita i opróżnienie go z zalegających mas kałowych. Stosujemy w nim PEG w dawce 1,0-1,5 g/kg lub wlewki doodbytnicze (tab. 3). 

Drugi etap polega na długofalowej regulacji rytmu wypróżnień. W tej fazie makrogole są stosowane w dawce średniej 0,4 g/kg, modyfikowanej w zależności od indywidualnej odpowiedzi pacjenta na leczenie (0,3-0,8 g/kg). Laktuloza jest leczeniem II rzutu, ponieważ w wyższych, skutecznych dawkach może prowadzić do działań niepożądanych (tj. wzdęcia i bólu brzucha). Pozostałe leki przeczyszczające mogą być włączane jako dodatkowe leczenie, przy nieskuteczności podstawowej terapii⁴ (tab. 3). Należy podkreślić, że leczenie podtrzymujące jest długotrwałe – trwa nie krócej niż kilka tygodni, często jednak dzieci wymagają kilkumiesięcznej terapii (patrz: „Monitorowanie”).

Leczenie niefarmakologiczne

Edukacja i trening czystości

Z uwagi na długość procesu terapeutycznego oraz indywidualizowanie postępowania w zależności od skuteczności leczenia niezbędna jest dobra współpraca z rodzicem/opiekunem, a także starszymi dziećmi. Należy wyjaśnić rodzicom mechanizm powstawania zaparcia, przedstawić cele leczenia, podkreślając konieczność długotrwałego stosowania interwencji farmakologicznej, którą charakteryzuje duży profil bezpieczeństwa⁵. Istotne jest również omówienie sposobu działania zalecanych leków, ponieważ często niepowodzenie terapii jest wynikiem zbyt szybkiego jej przerwania lub stosowania zbyt małych dawek.

U dzieci wykazujących zachowania retencyjne, które nabyły już umiejętności korzystania z toalety, w etapie podtrzymującym korzystny może być trening wypróżnień⁵. Polega on na podjęciu próby oddania stolca do toalety/nocnika 2-3 razy dziennie, po głównych posiłkach, w przyjaznych dla dziecka warunkach. Za wypróżnienie dziecko jest nagradzane, natomiast nie należy stosować kary za jego brak.

Dodatkowo u dzieci z zaburzeniami behawioralnymi korzyść może przynieść terapia behawioralna⁵.

Interwencje dietetyczne

Błonnik

Tabela 4. Zalecane spożycie błonnika na podstawie wystarczającego spożycia (AI– adequate intake) według „Norm żywienia dla populacji Polski” Narodowego Instytutu Zdrowia Publicznego – Państwowego Zakładu Higieny 2020 r.⁷

Nie zaleca się stosowania diety wysokobłonnikowej^4,6. Natomiast dzieci spożywające zbyt mało błonnika mogą odnieść korzyści ze zwiększenia jego ilości w diecie⁴. Optymalne spożycie błonnika u dzieci wynosi ok. 0,5 g/kg/24 h. Najnowsze zalecenia dla populacji Polski zostały przedstawione w tabeli 4⁷. 

Płyny

Tak jak w przypadku błonnika nie ma badań wskazujących na korzyści wynikające ze zwiększania ilości przyjmowanych płynów ponad normę. Część badań wskazuje jednak, że niewystarczające spożycie płynów może wpływać na występowanie zaparcia⁸. Zaleca się więc wypijanie standardowej ilości płynów⁴. Zwyczajowo zapotrzebowanie na płyny liczone jest według wzoru:

• do 10 kg – 100 ml/kg
• 10-20 kg – 1000 ml + 50 ml/każdy kg >10 kg
• >20 kg – 1500 ml + 20 ml/każdy kg >20 kg (sumujemy do 2,0-2,5 l).

Tabela 5. Zalecenia spożycia wody (w napojach i pożywieniu) na podstawie wystarczającego spożycia (AI) według „Norm żywienia dla populacji Polski” NIZP-PZH 2020 r.⁷

Szczegółowe zalecenia zostały przedstawione w tabeli 5⁷.