Stosowanie monoterapii zamiast multimodalnej terapii bólu

Tabela 3. Najczęstsze połączenia leków w farmakoterapii bólu

Farmakoterapia bólu powinna się opierać na leczeniu skojarzonym, wykorzystującym zjawiska addycji i synergizmu. W tabeli 3 zebrano najczęstsze połączenia leków stosowane w leczeniu bólu³.  

Nieuwzględnienie parametrów farmakokinetycznych w wyborze leku przeciwbólowego

W wyborze leku przeciwbólowego należy uwzględnić parametry farmakokinetyczne, które decydują zarówno o skuteczności, jak i bezpieczeństwie stosowanej terapii. Istotny jest zarówno czas, po jakim lek wykazuje działanie przeciwbólowe, jak i czas, po którym w surowicy występuje stężenie maksymalne. Leki, które mają długi okres latencji (czas od podania do wystąpienia działania przeciwbólowego), nie powinny być stosowane do leczenia bólu ostrego, np. meloksykam. Z uwagi na długi i trudny do przewidzenia okres latencji nie poleca się obecnie podawania leków przeciwbólowych w czopkach oraz we wstrzyknięciach domięśniowych. Istotny jest także okres półtrwania leku w miejscu działania, na podstawie którego możemy zaplanować schemat dawkowania, i musi on korelować z parametrami farmakokinetycznymi. Także w przypadku stosowania terapii skojarzonej warto pamiętać, że zlecane leki muszą się charakteryzować zbieżnymi profilami farmakokinetycznymi. U pacjentów w podeszłym wieku z zaburzeniami funkcji nerek oraz przyjmujących leki hamujące układ renina–angiotensyna–aldosteron nie zaleca się podawania NLPZ o długim obwodowym okresie półtrwania. Z kolei u pacjentów odwodnionych nie jest wskazane stosowanie paracetamolu, ponieważ hamuje on aktywność reninową osocza. W przypadku analgetyków opioidowych warto pamiętać, aby w bólu trzewnym i neuropatycznym nie stosować w monoterapii fentanylu. Jest to opioid, który w blisko 6 minut pokonuje barierę krew–mózg z racji lipofilności. Skutkiem działania przeciwbólowego tego leku jest przede wszystkim hamowanie percepcji bólu, przy braku wystarczającego wpływu na nocycepcję obwodową, co w konsekwencji może doprowadzić do sensytyzacji obwodowej^3,5,6.

Stosowanie leków z grupy SSRI w przypadku współistnienia bólu, depresji i zaburzeń lękowych

Leki z grupy selektywnych inhibitorów wychwytu zwrotnego serotoniny (SSRI – selective serotonin reuptake inhibitors) co do zasady nie są skutecznymi koanalgetykami – mogą znaleźć zastosowanie głównie w leczeniu bólu będącego częścią składową depresji. Ich nieskuteczność w leczeniu zespołów bólowych innego pochodzenia można tłumaczyć dwukierunkowym działaniem serotoniny (5-HT) na percepcję bólu – bierze ona udział zarówno w jego hamowaniu poprzez zstępującą drogę nocyceptywną, jak i w torowaniu jego percepcji na różnych etapach nocycepcji. 5-HT obwodowo posiada działanie pronocyceptywne, przez co w przypadku uszkodzenia neuronu SSRI mogą wykazywać działanie probólowe. Dowiedziono również, że 5-HT uczestniczy w powstawaniu zjawiska hiperalgezji. Swoje pronocyceptywne działanie wykazuje głównie poprzez aktywację receptorów 5-HT1B, 5-HT2, 5-HT3 i być może również 5-HT7. Z tego powodu stosowanie SSRI jako koanalgetyków jest przeciwwskazane – mogą być w tym zakresie nieskuteczne, a ponadto prowadzić do takich negatywnych zjawisk, jak zmiana charakteru bólu i hiperalgezja. Pewnym wyjątkiem w tym zakresie jest wortioksetyna, która poza hamowaniem wychwytu zwrotnego serotoniny wykazuje antagonizm wobec receptorów 5HT3 i 5HT7 oraz częściowy antagonizm wobec receptora 5-HT1B, przez co ryzyko powyższych powikłań wydaje się mniejsze niż w przypadku SSRI, w związku z czym lek ten może być wykorzystywany u pacjentów z dolegliwościami bólowymi.

Stosowanie leków z grupy SSRI może również powodować przewlekły ból. Najczęściej dotyczy to bólów głowy i migren, ale opisano także przypadki występowania w trakcie ich przyjmowania bólów mięśniowych, stawowych, zespołu piekących ust po sertralinie, fluoksetynie i fluwoksaminie, bólów brzucha po fluwoksaminie i sertralinie oraz bolesnego oddawania moczu podczas stosowania fluoksetyny^4,5.

Stosowanie leków zwiększających ryzyko nieskuteczności analgezji

Tabela 4. Niezalecane skojarzenia w terapii bólu z uwagi na możliwość redukcji skuteczności działania analgetycznego

W tabeli 4 zebrano najczęściej stosowane leki, które mogą być przyczyną zmniejszenia skuteczności terapii bólu^3-5.  

Stosowanie suplementów diety w leczeniu bólu

Dotyczy to głównie stosowania preparatów glukozaminy, chondroityny oraz kolagenu. Warto zwrócić uwagę na różnice pomiędzy produktami leczniczymi i suplementami diety. Zgodnie z przepisami prawa produkt leczniczy to „substancja lub mieszanina substancji, przedstawiana jako posiadająca właściwości zapobiegania lub leczenia chorób występujących u ludzi lub zwierząt lub podawana w celu postawienia diagnozy lub w celu przywrócenia, poprawienia lub modyfikacji fizjologicznych funkcji organizmu poprzez działanie farmakologiczne, immunologiczne lub metaboliczne”. Z kolei suplement diety to „środek spożywczy, którego celem jest uzupełnienie normalnej diety, będący skoncentrowanym źródłem witamin lub składników mineralnych, lub innych substancji wykazujących efekt odżywczy lub inny fizjologiczny, pojedynczych lub złożonych, wprowadzany do obrotu w formie umożliwiającej dawkowanie, w postaci: kapsułek, tabletek, drażetek i w innych podobnych postaciach, saszetek z proszkiem, ampułek z płynem, butelek z kroplomierzem i w innych podobnych postaciach płynów i proszków przeznaczonych do spożywania w małych, odmierzonych ilościach jednostkowych, z wyłączeniem produktów posiadających właściwości produktu leczniczego w rozumieniu przepisów prawa farmaceutycznego”. Nie ulega wątpliwości, że już sama definicja prawna produktu leczniczego i suplementu diety uwypukla różnice, z których najistotniejsza jest ta, że produkty lecznicze mają służyć do zapobiegania chorobom, ich leczenia lub diagnozowania poprzez działanie farmakologiczne, immunologiczne lub metaboliczne, podczas gdy suplement diety jest przeznaczony jedynie do uzupełnienia normalnej diety. Warto zwrócić uwagę także na inne elementy różniące suplementy diety i produkty lecznicze. Po pierwsze, produkty lecznicze wymagają dopuszczenia do obrotu wydanego przez Prezesa Urzędu Rejestracji Produktów Leczniczych, Wyrobów Medycznych i Produktów Biobójczych po przeprowadzeniu procedury sprawdzającej produkt leczniczy, podczas gdy suplementy jedynie powiadomienia Głównego Inspektora Sanitarnego. Po drugie, wydanie pozwolenia o dopuszczeniu do obrotu produktu leczniczego jest równoznaczne z zatwierdzeniem metod badań jakościowych produktu leczniczego. W stosunku do suplementów diety nie ma takiej weryfikacji. Po trzecie, do każdego produktu leczniczego zawsze musi być dołączona charakterystyka produktu leczniczego, zawierająca informacje m.in. o danych klinicznych (wskazania do stosowania, przeciwwskazania, dawkowanie, interakcje itd.), właściwościach farmakologicznych i danych farmaceutycznych. Do suplementów diety muszą być natomiast dołączone informacje o składzie jakościowym, obejmującym dane dotyczące składników zawartych w produkcie, w tym substancji czynnych, oraz informacje o składzie ilościowym składników. Po czwarte, wpływ konkretnego suplementu diety na stan zdrowia pacjenta jest niewiadomy, ponieważ nie musi być przedmiotem informacji dołączanej do suplementu diety. W przypadku produktów leczniczych jest odwrotnie, ponieważ wpływ stosowania danego produktu leczniczego jest znany i opisany w jego charakterystyce (która musi m.in. informować o interakcjach z innymi produktami leczniczymi lub innych formach interakcji, stosowaniu w czasie ciąży lub karmienia piersią, wpływie na zdolność prowadzenia pojazdów i obsługiwania urządzeń mechanicznych, działaniach niepożądanych, przedawkowaniu, w tym jego objawach i sposobach postępowania przy udzielaniu natychmiastowej pomocy oraz antidotach). Konkludując, nie ulega wątpliwości, że istnieją zasadnicze różnice pomiędzy produktami leczniczymi i suplementami diety. W leczeniu OA przeciwwskazane jest stosowanie suplementów diety zawierających w składzie glukozaminę czy chondroitynę, co jest poparte stanowiskami towarzystw naukowych³. Chondroitynę i glukozaminę zawierają dostępne na polskim rynku farmaceutycznym produkty lecznicze.

Niestosowanie koanalgetyków w bólu z komponentem neuropatycznym, przypadkowy wybór koanalgetyków

Koanalgetyki, czyli leki uzupełniające, są stosowane w farmakoterapii bólu w celu potencjalizacji efektu działania analgetyków, uzupełnienia ich działania o dodatkowe mechanizmy farmakodynamiczne, szczególnie przydatne w zwalczaniu bólu z komponentem neuropatycznym. Są też wykorzystywane do zwalczania objawów niepożądanych innych grup leków stosowanych w leczeniu bólu^3-6. W praktyce klinicznej z grupy koanalgetyków najczęściej podawane są leki przeciwdrgawkowe, przeciwdepresyjne, antagoniści receptora N-metylo-D-asparaginianu (NMDA – N-methyl-D-aspartate), a także leki miejscowo znieczulające i kalcytonina.

Leki przeciwdepresyjne

Są wskazane w leczeniu bólu neuropatycznego, a także w sytuacjach, kiedy ból współistnieje z depresją. Z uwagi na efekt hamujący wychwyt zwrotny serotoniny i noradrenaliny wzmacniają one działanie układu antynocyceptywnego zstępującego, wykazując synergizm działania w szczególności z analgetykami opioidowymi. Oprócz potencjalizacji analgezji opioidowej zmniejszają napięcie mięśni oraz działają przeciwlękowo, szczególnie te, które hamują wychwyt zwrotny serotoniny. Hamowanie wychwytu zwrotnego serotoniny oraz noradrenaliny ze szczeliny synaptycznej oprócz spowalniania procesów nocycepcji na poziomie rdzenia kręgowego wpływa hamująco na kanały sodowe, a także na procesy aktywacji receptorów NMDA.

W leczeniu bólu neuropatycznego z tej grupy leków najczęściej są stosowane trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne (TLPD) oraz inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny i noradrenaliny (SNRI – selective norepinephrine reuptake inhibitors). Pomocniczo w celu potencjalizacji analgezji opioidowej podaje się także mirtazapinę i trazodon, nie zaleca się natomiast mianseryny.

Trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne, a w szczególności amitryptylina, są skuteczne w leczeniu bólu neuropatycznego, przewlekłych bólów głowy oraz w bólach dolnego odcinka kręgosłupa. Dodatkowym efektem działania TLPD jest hamowanie kanałów sodowych oraz antagonizm w stosunku do receptora NMDA.

Trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne są mało skuteczne w neuropatii w przebiegu infekcji HIV oraz w obwodowej neuropatii indukowanej chemioterapią onkologiczną, a także w radikulopatii po nieskutecznych operacjach kręgosłupa. Leczenie amitryptyliną rozpoczyna się od dawki 25 mg podawanej na noc, którą można zwiększać co 3-7 dni do dawki maksymalnej 150 mg/24 h. Ostrożność należy zachować u pacjentów w podeszłym wieku, z chorobami układu sercowo-naczyniowego oraz u mężczyzn z przerostem gruczołu krokowego. Problemem może być także sedacja indukowana przez te leki oraz wysokie ryzyko interakcji, szczególnie farmakokinetycznych, których przyczyną mogą być TLPD. U pacjentów z chorobami układu sercowo-naczyniowego nie zaleca się stosowania amitryptyliny w dawce dobowej wyższej niż 100 mg.