dr hab. n. med. Jarosław Woroń

lek. Krzysztof Wojtasik-Bakalarz

prof. dr hab. n. med. Jerzy Wordliczek

dr hab. n. med. Marcin Siwek, prof. UJ

Farmakoterapia bólu, aby mogła być skuteczna i bezpieczna dla stosującego ją pacjenta, musi się cechować świadomym i zindywidualizowanym wyborem leków przeciwbólowych. Ich wybór zaś powinien być zgodny zarówno z patomechanizmem powstawania bólu, jak i jego natężeniem oraz lokalizacją. Niestety w farmakoterapii bólu nadal mamy do czynienia z nieprawidłowym doborem leków, co w konsekwencji nie tylko powoduje cierpienie pacjenta, lecz także zwiększa ryzyko chronifikacji bólu, zwielokrotniając prawdopodobieństwo wystąpienia sensytyzacji oraz hiper­algezji. W artykule zostaną omówione najczęstsze błędy stwierdzane w farmakoterapii bólu^1-3.

Stosowanie analgetyków niezgodnie z patomechanizmem powstawania bólu oraz jego lokalizacją

Tabela 1. Analgetyki a patomechanizm powstawania bólu

W praktyce klinicznej zawsze powinniśmy się zastanowić, czy zalecony przez nas lek z uwagi na swój profil farmakokinetyczno-farmakodynamiczny ma możliwość wywołania skutecznego efektu analgetycznego. W tabeli 1 skorelowano mechanizmy działania najczęściej stosowanych analgetyków z patomechanizmem powstawania bólu. Wynika z niej jednoznacznie, że w bólu zapalnym nie należy stosować paracetamolu i metamizolu w monoterapii. Podobnie w bólu zapalnym nie są skuteczne opioidy. Z kolei w radikulopatii błędem jest podawanie w monoterapii niesteroidowych leków przeciwzapalnych (NLPZ).  

Stosowanie paracetamolu w bólu zapalnym oraz bólu trzewnym

Tabela 2. Leki, które stosowane jednocześnie z paracetamolem mogą indukować niekorzystne interakcje w polifarmakoterapii

Paracetamol należy do nieopioidowych leków przeciwbólowych o działaniu przeciwgorączkowym. Stosowany jest m.in. w uśmierzaniu ostrego bólu o umiarkowanym stopniu natężenia. Jest lekiem bezpiecznym, ponieważ stężenie toksyczne jest 6-10 razy większe od poziomu terapeutycznego, a zastosowanie paracetamolu w połączeniu z lekami z grupy NLPZ istotnie zwiększa działanie przeciwbólowe. Ze względu na parametry farmakokinetyczne paracetamol nie jest skuteczny w leczeniu bólu zapalnego oraz trzewnego. Podawanie go w bólu brzucha istotnie zwiększa ryzyko wystąpienia powikłania pod postacią hiperalgezji trzewno-trzewnej. Typowymi przykładami nieprawidłowego zastosowania paracetamolu są: ból zęba, ból miesiączkowy, ból u pacjenta z chorobą zwyrodnieniową stawów oraz neuralgie. Paracetamol nigdy nie stanowi alternatywy dla NLPZ w bólu zapalnym. Nie wolno zapominać także o tym, że paracetamol redukuje aktywność reninową osocza, w związku z czym nie powinien być stosowany u pacjentów odwodnionych. Ponadto może dochodzić do zwiększenia ryzyka nefrotoksyczności w przypadku skojarzenia go z innymi lekami, których profil farmakokinetyczno-farmakodynamiczny charakteryzuje się swoistego rodzaju efektem przyzwalającym na ten typ toksyczności. W praktyce należy pamiętać o interakcjach paracetamolu z innymi jednocześnie stosowanymi lekami. W tabeli 2 zebrano leki, z którymi paracetamol może indukować niekorzystne interakcje wynikające zarówno z profilu farmakokinetycznego, jak i sumowania działań niepożądanych^3-5.  

Traktowanie paracetamolu jako bezpiecznej opcji terapeutycznej u pacjentów przyjmujących jednocześnie warfarynę lub acenokumarol

Paracetamol, hamując metabolizm antywitamin K, zwiększa ich aktywność antykoagulacyjną i ryzyko występowania krwawień. W praktyce interakcja ta ma szczególne znaczenie w przypadku jednoczesnego stosowania paracetamolu i warfaryny⁵.

Jednoczesne stosowanie więcej niż jednego niesteroidowego leku przeciwzapalnego

Jednoczesne stosowanie więcej niż jednego NLPZ jest błędem. Wyjątkiem od tej zasady jest skojarzenie NLPZ podawanych systemowo z NLPZ miejscowymi, kiedy to możemy się spodziewać addytywnego efektu działania przeciwbólowego oraz przeciwzapalnego. Kojarzenie NLPZ stosowanych systemowo zwiększa ryzyko uszkodzenia górnego odcinka przewodu pokarmowego, wątroby oraz nerek. Nie poprawia skuteczności leczenia przeciwbólowego oraz przeciwzapalnego^3,5.

Kojarzenie słabych i silnych opioidów

Analgetyki opioidowe z II stopnia drabiny analgetycznej charakteryzują się efektem pułapowym, stąd też nie zaleca się kojarzenia kodeiny, tramadolu i dihydrokodeiny z opioidami z III stopnia drabiny, gdyż może to skutkować wręcz pogorszeniem skuteczności przeciwbólowej takiego połączenia. Co więcej, postępowanie takie zwiększa ryzyko wystąpienia sensytyzacji obwodowej oraz hiperalgezji wtórnej^3,5,6.