Z grupy SNRI w praktyce są wykorzystywane wenlafaksyna, duloksetyna oraz milnacypran. Leki te wykazują skuteczność w terapii obwodowego bólu neuropatycznego, bólów dolnego odcinka kręgosłupa, bólu barku oraz w fibromialgii.

Wenlafaksynę stosuje się w dawce wstępnej 37,5 mg 2 ×/24 h, którą można zwiększać co tydzień o 75 mg do dawki maksymalnej 225 mg/24 h. Warto pamiętać, że wenlafaksyna jest SNRI tylko w zakresie dawek 150-225 mg/24 h. W przypadku duloksetyny zalecana dawka wstępna to 30 mg, którą można zwiększać do maksymalnej dawki dobowej 120 mg. W tym wskazaniu można także podawać milnacypran, lewomilnacypran oraz deswenlafaksynę. Leki z grupy SNRI charakteryzują się korzystniejszym profilem bezpieczeństwa w stosunku do TLPD. U pacjentów leczonych SNRI ciśnienie tętnicze może być podwyższone. U około 15% osób mogą wystąpić zaburzenia snu. Zaleca się także ostrożne stosowanie SNRI u pacjentów z chorobami układu sercowo-naczyniowego. Leków z tej grupy nie należy odstawiać nagle, ponieważ takie postępowanie może zagrażać zdrowiu i życiu pacjenta.

Leki przeciwdrgawkowe

Leki przeciwdrgawkowe wykazują skuteczność kliniczną w terapii bólu neuropatycznego. Mechanizm ich działania polega na hamowaniu nadpobudliwości neuronów, która podobnie jak w padaczce występuje w bólu neuropatycznym. Leki przeciwdrgawkowe charakteryzują się różną budową chemiczną oraz różnymi efektami farmakodynamicznymi, które korelują ze skutecznością w bólu neuropatycznym. Mechanizm komórkowy działania tej grupy leków polega na zmniejszeniu stężenia jonów sodowych i/lub wapniowych w komórkach ośrodkowego układu nerwowego (OUN). Leki te nasilają procesy hamowania pre- i postsynaptycznego w strukturach OUN. Są stosowane w leczeniu obwodowych bólów neuropatycznych, natomiast ich skuteczność w bólu ośrodkowym nie jest dobrze udokumentowana. W praktyce klinicznej najczęściej podaje się leki oddziałujące na podjednostkę α-2-δ kanału wapniowego ze względu zarówno na wysoką skuteczność, jak i profil bezpieczeństwa (gabapentyna, pregabalina, mirogabalina).

Skuteczność gabapentyny wykazano w leczeniu neuropatii cukrzycowej oraz neuropatii obwodowych, jest ona natomiast ograniczona w neuralgii popółpaścowej. Terapię gabapentyną należy rozpocząć od dawki 100 mg i zwiększać ją systematycznie do uzyskania oczekiwanego działania analgetycznego. Dawka maksymalna wynosi 3600 mg/24 h. Najczęstszym działaniem niepożądanym jest sedacja. Nie wykazano skuteczności analgetycznej gabapentyny w dawce <1200 mg/24 h, stąd też w leczeniu bólu nie należy stosować niższych dawek.

Z kolei skuteczność pregabaliny wykazano w neuralgii popółpaścowej, neuropatii cukrzycowej, neuralgii trójdzielnej, przetrwałym bólu pooperacyjnym, a także w przypadku bólu w dolnym odcinku kręgosłupa. Lek zalecany jest w dawkach 150-600 mg/24 h. Nie wchodzi on w niekorzystne interakcje z innymi równocześnie stosowanymi preparatami. Z najczęściej występujących działań niepożądanych należy wymienić obrzęki obwodowe, sedację oraz zawroty głowy.

Spośród innych leków przeciwdrgawkowych wykorzystuje się karbamazepinę w leczeniu neuralgii trójdzielnej. Terapię należy rozpocząć od dawki 100-300 mg/24 h, dawka maksymalna wynosi 1200 mg/24 h. U pacjentów opornych na leczenie karbamazepiną lub tych, u których w trakcie terapii wystąpiły działania niepożądane, zaleca się stosowanie okskarbazepiny w dawkach 300-3000 mg/24 h. Należy pamiętać, że 200 mg karbamazepiny odpowiada sile działania 300 mg okskarbazepiny. Podczas stosowania okskarbazepiny rzadziej niż przy karbamazepinie występują działania niepożądane.

Lamotrygina, lek hamujący powolne kanały sodowe typu IIA, wykazuje skuteczność w bólu neuropatycznym zarówno obwodowym, jak i ośrodkowym. Potencjalizuje efekt działania karbamazepiny, jednak podczas stosowania takiego połączenia nie wolno zapominać o zwiększonym ryzyku wystąpienia zespołu Stevensa-Johnsona. Leczenie lamotryginą rozpoczyna się od dawki 50 mg w 1 dniu, następnie zwiększa się ją do 100 mg w 2 dniu i do 300 mg w 3 dniu terapii. W 4 dniu podaje się dawkę 400 mg, którą utrzymuje się jako terapeutyczną.

Z kolei kwas walproinowy działa zarówno poprzez układ GABA-ergiczny, jak i hamowanie kanałów wapniowych oraz sodowych w neuronie. Dawkowanie rozpoczyna się od 300 mg (najlepiej podanych na noc) i następnie zwiększa co 3 dni do maksymalnej dawki 1500 mg/24 h. Kwas walproinowy wykazuje skuteczność w neuropatiach obwodowych, a także w bólach głowy migrenowym i klasterowym oraz w bólu ośrodkowym. Najczęstsze działania niepożądane to sedacja, wypadanie włosów, może także wystąpić hepatotoksyczność, dlatego podczas terapii przewlekłej należy monitorować czynność wątroby.

Działanie analgetyczne w bólu neuropatycznym może wykazywać także pochodna benzodiazepiny – klonazepam. W terapii bólu stosuje się go w dawkach 2-8 mg/24 h.

Działanie hamujące na układ GABA-ergiczny wykazuje baklofen. Podaje się go w leczeniu bólu w dolnym odcinku kręgosłupa w dawce 10-60 mg/24 h. Należy pamiętać, że lek charakteryzuje się krótkim okresem półtrwania.

Leki miejscowo znieczulające

W trójdzielno-autonomicznych bólach głowy zlecane są wlewy dożylne lidokainy. Z kolei w neuralgii popółpaścowej stosuje się 5% lidokainę w postaci transdermalnego systemu terapeutycznego.

Glikokortykosteroidy (GKS)

Są najczęściej stosowane w bólach towarzyszących chorobie nowotworowej. Szczególnie skuteczne są w leczeniu bólów spowodowanych przerzutami ogniska pierwotnego do kości i do wątroby. Mechanizm przeciwbólowego działania GKS wiąże się z ich efektem przeciwzapalnym, przeciw­obrzękowym oraz z bezpośrednim hamowaniem czynności elektrycznej uszkodzonego nerwu.

W praktyce klinicznej najczęściej podaje się deksametazon w dawce dobowej 2-24 mg, należy jednak pamiętać o interakcjach, które są konsekwencją indukcji CYP3A4 i glikoproteiny P przez ten lek.

Antagoniści receptora NMDA

Nadpobudliwość receptora NMDA może być przyczyną występowania zjawiska sensytyzacji ośrodkowej. W ograniczaniu zwiększonej aktywności receptora NMDA stosuje się ketaminę oraz dekstrometorfan, a także amantadynę i memantynę.

Ketaminę podaje się w dawce doustnej 20-40 mg 4-6 ×/24 h, zewnątrzoponowo w dawce 30 mg lub w ciągłym wlewie dożylnym w dawce 1-2 µg/kg/min.