dr n. med. Violetta Rosiek

prof. dr hab. n. med. Beata Kos-Kudła

Akromegalia jest chorobą spowodowaną nadmiernym wydzielaniem hormonu wzrostu (GH – growth hormone), najczęściej przez guz przysadki (głównie makrogruczolak). Następstwem zwiększonego wydzielania GH jest nadprodukcja insulinopodobnego czynnika wzrostu 1 (IGF1 – insulin-like growth hormone 1) i rozwój charakterystycznych objawów oraz wielu powikłań metabolicznych i układowych. Obraz fenotypowych zmian obejmuje powiększenie twarzoczaszki, rąk i stóp, rozrost tkanek miękkich, kości i narządów wewnętrznych. Powikłania w postaci chorób serca, nadciśnienia tętniczego, zaburzeń oddychania, cukrzycy i nowotworów towarzyszących akromegalii powodują znaczne pogorszenie jakości życia (QoL – quality of life) i zwiększają śmiertelność (według wcześniej publikowanych danych śmiertelność 2-3-krotnie większa niż w populacji ogólnej, a średni czas przeżycia około 10 lat krótszy u pacjentów nieleczonych). Dzięki różnym formom terapii – począwszy od leczenia chirurgicznego guza przysadki, poprzez analogi somatostatyny I i II generacji, antagonistę receptora hormonu wzrostu czy radioterapię, po nowatorskie terapie skojarzone – w ostatnich latach obserwuje się wydłużenie przeżycia i redukcję śmiertelności u tych chorych.

Zasady diagnostyki i terapii w akromegalii szczegółowo przedstawił w 2021 r. na łamach „Medycyny po Dyplomie” prof. Marek Bolanowski w artykule „Akromegalia – diagnostyka i postępowanie”. W niniejszym artykule skupimy się na omówieniu najnowszych wytycznych Pituitary Society (PS) opublikowanych w 2021 r. w „Pituitary”.

Występowanie, choroby współistniejące i śmiertelność

Akromegalia jest rozpoznawana nieco częściej u kobiet (populacyjne, kliniczno-kontrolne badanie z Korei) i wiąże się ze zwiększonym ryzykiem zgonu, zaś u mężczyzn jest diagnozowana w młodszym wieku (mediana ok. 4,5 roku).

Ważnym celem terapeutycznym jest kontrola biochemiczna choroby, która powoduje:

• poprawę gospodarki węglowodanowej/metabolizmu glukozy (niższy współczynnik ryzyka rozwoju cukrzycy)
• zmniejszenie częstości obturacyjnego bezdechu sennego (OBS) i wskaźnika bezdech–spłycenie oddechu (AHI – apnea-hypopnea index) ocenianych za pomocą polisomnografii
• zmniejszenie ryzyka powikłań sercowo-naczyniowych i migotania komór.

Działanie to nie ma wpływu na utrwalone zmiany serca i stawów (aktywna choroba zwiększa ryzyko złamań kręgów; wówczas ciekawą opcją leczenia mogą się okazać selektywne modulatory receptorów estrogenowych ze względu na ich podwójne działanie – zarówno na kości, jak i kontrolę akromegalii).

Starszy wiek chorych wiąże się z takim samym ryzykiem wystąpienia cukrzycy, nadciśnienia tętniczego, OBS i nowotworu złośliwego jak w populacji ogólnej, podczas gdy przerost lewej komory częściej stwierdza się u starszych pacjentów z akromegalią.

Leczenie neurochirurgiczne gruczolaka przysadki zmniejsza odsetek cukrzycy i zwiększa prawidłowej tolerancji glukozy. Skuteczne leczenie (chirurgiczne i farmakologiczne) poprawia kontrolę biochemiczną, redukuje ryzyko rozwoju chorób ze strony układu oddechowego i sercowo-naczyniowego, a tym samym ma korzystny wpływ na jakość życia związaną ze zdrowiem i zmniejsza śmiertelność w akromegalii. W badaniu ACROSTUDY potwierdzono poprawę jakości życia po leczeniu pegwisomantem (przy użyciu zarówno kwestionariusza jakości życia [AcroQoL – Acromegaly Quality of Life Questionnaire], jak i kwestionariusza satysfakcji z leczenia akromegalii [Acro-TSQ – Acromegaly Treatment Satisfaction Questionnaire]).

W badaniach opublikowanych przed 2008 r. wykazywano zwiększoną śmiertelność w akromegalii, która była spowodowana głównie chorobami sercowo-naczyniowymi, w tym chorobą niedokrwienną serca i chorobą naczyń mózgowych, w mniejszym stopniu przez nowotwory złośliwe.

W badaniach prowadzonych po 2008 r. śmiertelność nie różniła się znacząco od ogólnej populacji.

W badaniach z ostatnich lat główną przyczyną śmierci w akromegalii jest nowotwór złośliwy, co prawdopodobnie wiąże się z wydłużeniem życia chorych ze względu na lepszą kontrolę schorzenia i powiązanych z nim chorób współistniejących. Według ekspertów PS odsetek nowotworów tarczycy i okrężnicy jest porównywalny z populacją ogólną. Badanie kolonoskopowe zaleca się przeprowadzić w momencie rozpoznania akromegalii, a dalsze badania podobnie jak w populacji ogólnej.

Diagnostyka biochemiczna

Nadal standardem w diagnozowaniu i monitorowaniu choroby pozostaje oznaczenie stężenia GH i IGF1 we krwi, dlatego opracowywane są strategie poprawy obecnych testów. Oceniając stężenie GH podczas doustnego testu tolerancji glukozy (OGTT – oral glucose tolerance test), w analizie wyniku powinniśmy uwzględnić wskaźnik masy ciała (BMI – body mass index), płeć i stosowanie doustnych środków antykoncepcyjnych (OC – oral contraceptives) zawierających estradiol, ponieważ te czynniki zakłócają pomiary GH.

Biorąc pod uwagę te czynniki:

• BMI osób bez akromegalii <25 vs ≥25 kg/m² – grupa z prawidłowym BMI miała stężenie GH ponaddwukrotnie wyższe niż grupa z BMI ≥25 kg/m²
• płeć – kobiety po menopauzie miały wyższe stężenie GH w porównaniu z mężczyznami
• OC – średnie stężenie GH u kobiet stosujących OC było ponadtrzykrotnie większe niż u kobiet przed menopauzą niestosujących OC.