lek. Jan W. Pęksa

prof. dr hab. n. med. Danuta Czarnecka

Choroby sercowo-naczyniowe są główną przyczyną śmiertelności w krajach Unii Europejskiej, w tym w Polsce. Do ich rozwoju prowadzi szereg czynników, w tym utrzymujące się zbyt wysokie wartości ciśnienia tętniczego. Nadciśnienie tętnicze jest jednym z najważniejszych modyfikowalnych czynników ryzyka zachorowalności i śmiertelności w przebiegu chorób układu krążenia^1-5.

Podstawą diagnozowania, a następnie leczenia nadciśnienia tętniczego są właściwie przeprowadzane pomiary wartości ciśnień. Nieodpowiednia metodologia pomiaru lub stosowanie niedokładnych, niezwalidowanych urządzeń może prowadzić do nadrozpoznawania (overdiagnosis) omawianego schorzenia i niepotrzebnego włączania leczenia farmakologicznego. Może również dochodzić do nierozpoznawania (underdiagnosis) choroby, niewłączania adekwatnej farmakoterapii i narażenia pacjentów na rozwój możliwych do uniknięcia schorzeń sercowo-naczyniowych^4,5.

Pomiary ciśnienia tętniczego w warunkach gabinetowych (OBPM – office blood pressure measurements) można wykonywać za pomocą aparatów automatycznych lub ciśnieniomierzy wymagających metod osłuchowych. Można także dokonywać pomiarów nienadzorowanych (unattended blood pressure measurements), gdy pacjent sam przebywa w gabinecie lekarskim^4,5.

Poza gabinetem lekarskim stosowane są ambulatoryjne 24-godzinne monitorowanie ciśnienia tętniczego (ABPM – ambulatory blood pressure monitoring) lub pomiary ciśnienia tętniczego w warunkach domowych (HBPM – home blood pressure monitoring). Przydatne mogą być także pomiary w aptekach lub w innych miejscach publicznych^4,5.

Autorzy aktualnych wytycznych hipertensjologicznych zalecają powszechne stosowanie zarówno ABPM, jak i HBPM. Dzięki tym metodom można wykrywać tzw. nadciśnienie białego fartucha (WCH – white coat hypertension), nadciśnienie maskowane, ukryte (MH – masked hypertension) oraz oporne (RH – resistant hypertension). Należy jednak podkreślić, że klasyfikacja nadciśnienia tętniczego, jak również próg dla ustalenia rozpoznania i cele leczenia są w głównej mierze oparte na konwencjonalnych pomiarach w gabinecie lekarskim – OBPM^4-6.

W pracy omówiono aktualne zalecenia ekspertów European Society of Hypertension (ESH) z 2021 r. dotyczące pomiarów ciśnienia tętniczego zarówno w gabinecie lekarskim, jak i poza nim.

Ogólne zalecenia dotyczące wszystkich typów pomiarów ciśnienia tętniczego

Należy podkreślić, że w przypadku wszystkich pomiarów ciśnienia tętniczego konieczne jest stosowanie wiarygodnych urządzeń. Automatyczne, elektroniczne ciśnieniomierze są obecnie prawie zawsze używane do pomiarów HBPM oraz oczywiście ABPM, a także coraz częściej do pomiarów w gabinetach lekarskich⁵.

W 2018 r. eksperci American Association for the Advancement of Medical Instrumentation (AAMI), ESH i International Organization for Standardization (ISO) opracowali uniwersalne normy, jakie powinny spełniać aparaty do pomiaru ciśnienia. Niestety większość urządzeń dostępnych na rynku nie została poddana niezależnej ocenie za pomocą ustalonego protokołu. Spośród >4000 dostępnych ciśnieniomierzy na całym świecie tylko <10% uzyskało pozytywne wyniki w ustalonych protokołach walidacji^5,7,8.

Elektroniczny aparat do pomiarów ciśnienia tętniczego, który został zwalidowany dla dorosłych, może nie być dokładny, jeśli chodzi o pomiary u dzieci, ale też u kobiet w ciąży, osób z bardzo dużym obwodem ramion (>42 cm) i u pacjentów z arytmiami (zwłaszcza z migotaniem przedsionków). Eksperci ESH w swoich zaleceniach podkreślają, że w przypadku chorych z tych populacji należy używać ciśnieniomierzy ze specjalną walidacją. Aparaty do pomiaru ciśnienia tętniczego z dodatkowymi funkcjami (np. pomiar prędkości fali tętna, centralnego ciśnienia tętniczego, wykrywanie arytmii, w tym migotania przedsionków) muszą być zwalidowane pod kątem wiarygodności działania tych funkcji⁵.

Jeśli chodzi o wybór mankietu do ciśnieniomierzy, to urządzenia elektroniczne mają własne, które nie są wymienne z mankietami innych aparatów do pomiarów ciśnień. Często nie powinno się ich także wymieniać z innymi modelami tej samej marki. Wybór odpowiedniego rozmiaru mankietu jest kluczowy dla wiarygodnego pomiaru ciśnienia tętniczego i zależy od obwodu ramienia konkretnego pacjenta:

• zastosowanie mniejszego niż wymagany rozmiar mankietu zawyża pomiar ciśnienia tętniczego
• zastosowanie większego niż wymagany rozmiar mankietu zaniża pomiar ciśnienia tętniczego
• dla osób z dużymi ramionami (obwód w połowie ramienia >42 cm) preferowane są mankiety w kształcie stożka (conic-shape cuffs), ponieważ mankiety prostokątne mogą u nich zawyżać mierzone wartości ciśnienia tętniczego. Jeśli pomiar ciśnienia tętniczego za pomocą mankietu naramiennego jest niewykonalny (np. z powodu zbyt dużego obwodu ramienia pacjenta), można zastosować odpowiednio zwalidowany elektroniczny ciśnieniomierz z mankietem nadgarstkowym^5,9.

Aby pomiar ciśnienia tętniczego był prawidłowo wykonany, należy przestrzegać następujących ogólnych zasad:

• pacjent powinien powstrzymać się od spożywania posiłków, palenia papierosów, wysiłku fizycznego i spożywania kofeiny przez minimum 30 minut przed wykonaniem pomiarów
• chory powinien siedzieć z opartymi plecami
• ręka, na której jest przeprowadzany pomiar, powinna być odkryta i swobodnie oparta
• mankiet ciśnieniomierza powinien znajdować się na poziomie serca i być odpowiedniego rozmiaru
• kończyny dolne powinny być nieskrzyżowane, a stopy ułożone swobodnie, płasko na ziemi
• należy unikać rozmów podczas pomiarów i pomiędzy nimi⁵.

Uwzględniając ciśnienie tętnicze oceniane za pomocą pomiarów gabinetowych (OBPM) oraz wykonywanych poza nim (HBPM lub ABPM), pacjentów można podzielić na cztery kategorie: