• normotensyjni, niewymagający leczenia – wyniki OBPM i pomiarów wykonywanych poza gabinetem są niepodwyższone
• z nadciśnieniem tętniczym – z podwyższonymi wartościami ciśnień zarówno w gabinecie lekarskim (OBPM), jak i poza nim (HBPM, ABPM)
• z WCH – z podwyższonymi wartościami ciśnień w OBPM, ale prawidłowymi poza gabinetem lekarskim
• z MH – z podwyższonymi wartościami ciśnień poza gabinetem, ale nie w OBPM⁵.

Nadciśnienie białego fartucha i ukryte nadciśnienie są częste zarówno u osób nieleczonych, jak i leczonych z powodu nadciśnienia tętniczego. Nawet przy starannie wykonanych pomiarach w ramach OBPM u 15-25% osób zgłaszających się do poradni lekarskich stwierdza się WCH. Z kolei u 10-20% osób badanych w poradniach występuje MH. Gdy pomiar w OBPM jest bliski wartości progowej dla rozpoznania nadciśnienia tętniczego, czyli 140/90 mmHg, prawdopodobieństwo ustalenia błędnego rozpoznania jest większe⁵.

W niektórych szczególnych przypadkach, np. u kobiet w ciąży, dzieci i pacjentów z przewlekłą chorobą nerek, kontrola ciśnienia tętniczego poza gabinetem lekarskim (w tym HBPM i ABPM) jest szczególnie ważna zarówno w ramach diagnostyki, jak i określania skuteczności prowadzonej terapii hipotensyjnej⁵.

Podejmowanie decyzji dotyczących leczenia hipotensyjnego powinno się opierać na średnich wartościach z co najmniej kilku oznaczeń ciśnień uzyskanych w OBPM oraz pozagabinetowych, ponieważ wartości ciśnienia tętniczego charakteryzują się znacznymi wahaniami w ciągu doby⁵.

Pomiary gabinetowe ciśnienia tętniczego

Eksperci ESH w stanowisku z 2021 r. podkreślają, że OBPM pozostaje najczęściej stosowaną, a często jedyną metodą wykrywania i monitorowania leczenia nadciśnienia tętniczego. Jest to najlepiej przebadana procedura z najsilniejszymi dowodami pochodzącymi z badań naukowych. Na podstawie OBPM opracowano aktualnie obowiązującą w Europie klasyfikację nadciśnienia tętniczego oraz zalecane progi rozpoczęcia leczenia i celów terapii w zależności od sytuacji klinicznej i wieku pacjenta⁵.

Tabela 1. Klasyfikacja nadciśnienia tętniczego w zależności od pomiarów gabinetowych^5,6

Tabela 2. Kryteria rozpoczęcia farmakoterapii i docelowe wartości ciśnienia tętniczego w zależności od wieku pacjentów i sytuacji klinicznej^5,6

Klasyfikację nadciśnienia tętniczego w zależności od wartości OBPM przedstawiono w tabeli 1, a kryteria rozpoczęcia terapii hipotensyjnej i docelowe wartości ciśnienia tętniczego w tabeli 2.

Odnosząc się do OBPM, w zaleceniach eksperci ESH podkreślają, że:

• same oznaczenia gabinetowe mogą być mylące w diagnozowaniu nadciśnienia u osób nieleczonych i w monitorowaniu skuteczności terapii. W związku z tym, jeśli tylko jest to możliwe, decyzje dotyczące diagnostyki i leczenia powinny być podejmowane po potwierdzeniu uzyskanych wartości za pomocą pomiarów ciśnienia tętniczego poza gabinetem lekarskim (HBPM lub ABPM). Jeśli jest to niemożliwe, należy powtarzać pomiary OBPM podczas dodatkowych, kolejnych wizyt lekarskich⁵
• należy używać ciśnieniomierzy automatycznych, elektronicznych (oscylometrycznych), z mankietem naramiennym zakładanym na górną część ramienia. Ciśnieniomierze powinny być zwalidowane zgodnie z ustalonym protokołem. Preferowane są urządzenia, które wykonują automatycznie trzy kolejne pomiary i zapisują odczyty wartości ciśnień. Jeśli walidowane urządzenia automatyczne nie są dostępne, najlepiej użyć ręcznego elektronicznego urządzenia osłuchowego (hybrydowego) z wyświetlaczem cyfrowym. Sfigmomanometry rtęciowe są zakazane w większości krajów, w Unii Europejskiej zostały wycofane z produkcji i obrotu na podstawie dyrektywy z 2007 r. Ciśnieniomierze powinny być regularnie konserwowane, aby zapewnić ich odpowiednią pracę. Lista ciśnieniomierzy posiadających odpowiednią walidację jest dostępna na stronie internetowej www.stridebp.org^5,7,8
• podczas pomiaru ciśnienia aparatem wykorzystującym metodę osłuchową należy wypuszczać powietrze z mankietu z prędkością 2-3 mmHg/s i wychwycić 1. ton Korotkowa (jest to wartość skurczowego ciśnienia tętniczego), a następnie 5. ton Korotkowa (oznaczających wartość rozkurczowego ciśnienia tętniczego). Metoda znajduje zastosowanie zarówno w przypadku osób dorosłych, jak i dzieci^5,10,11
• należy wybrać odpowiedni rozmiar mankietu, dopasowany do obwodu ramienia danej osoby i postępować zgodnie z instrukcją obsługi konkretnego urządzenia (patrz: Ogólne zalecenia dotyczące wszystkich typów pomiarów ciśnienia tętniczego)⁵
• rozpoznanie nadciśnienia tętniczego uwzględniające wartości OBPM powinno być ustalone na podstawie przynajmniej 2-3 wizyt w gabinecie lekarskim w odstępach 1-4-tygodniowych (w zależności od wartości ciśnienia tętniczego i oszacowanego ryzyka sercowo-naczyniowego). Nie należy ustalać rozpoznania na podstawie pomiarów z jednej wizyty, chyba że wartość ciśnienia w OBPM jest bardzo wysoka (np. >180/110 mmHg) i istnieją dowody na uszkodzenia narządowe wynikające z nadciśnienia tętniczego⁵
• w większości przypadków rozpoznanie nadciśnienia tętniczego, jeśli jest to możliwe, powinno być potwierdzone za pomocą HBPM lub ABPM. Szczególnie jest to ważne u osób nieleczonych lub leczonych, u których wartości OBPM pozostają w zakresie nadciśnienia 1 stopnia (140-159/90-99 mmHg). HBPM lub ABPM jest zdecydowanie zalecane ze względu na zwiększone prawdopodobieństwo wystąpienia u takich pacjentów zjawiska WCH. Podobnie jest w przypadku osób z ciśnieniem wysokim prawidłowym w pomiarach OBPM (130-139/85-89 mmHg), ponieważ prawdopodobieństwo wystąpienia MH jest u nich podwyższone⁵
• podczas pierwszej wizyty należy zmierzyć ciśnienie tętnicze na obu ramionach. Różnica skurczowego ciśnienia tętniczego >10 mmHg między ramionami musi być potwierdzona w kolejnych pomiarach. Podczas następnych wizyt należy mierzyć ciśnienie na ramieniu, gdzie ma ono wyższą wartość. Stała różnica skurczowego ciśnienia tętniczego między ramionami >20 mmHg wymaga przeprowadzenia diagnostyki w kierunku chorób tętnic (np. może się wiązać ze zwężeniem tętnicy podobojczykowej)⁵
• gdy występują objawy sugerujące hipotonię ortostatyczną u pacjentów leczonych na nadciśnienie tętnicze, szczególnie u osób starszych lub z chorobami neurodegeneracyjnymi (np. z chorobą Parkinsona, demencją), lub z cukrzycą, należy również mierzyć ciśnienie po przyjęciu pozycji stojącej. Pomiary wykonuje się po przyjęciu takiej pozycji po 1 minucie i ponownie po 3 minutach. Hipotonię ortostatyczną rozpoznaje się, gdy podczas stania występuje obniżenie skurczowego ciśnienia tętniczego o >20 mmHg w ciągu 3 minut^5,12,13
• automatyczne pomiary OBPM, bez obecności personelu medycznego w pomieszczeniu, w którym wykonywane jest badanie, mogą być korzystne, ponieważ zmniejszają częstość występowania zjawiska WCH, jednak nie eliminują go całkowicie. Efekt MH również może być obecny przy zastosowaniu tej metody. Z tego powodu eksperci ESH podkreślają, że ponowna ocena ciśnienia tętniczego poza gabinetem lekarskim (w HBPM lub ABPM) jest często potrzebna do ustalenia rozpoznania. Nienadzorowane pomiary OBPM zwykle wskazują na niższe wartości ciśnienia niż tradycyjne pomiary OBPM, przy obecności lekarza. Próg rozpoznania nadciśnienia tętniczego za pomocą tej metody jest niższy, ale nie został jasno zdefiniowany, a jej stosowanie wymaga dalszych badań^5,14,15.

24-godzinne ambulatoryjne pomiary ciśnienia tętniczego

Metoda ta umożliwia wielokrotne odczyty ciśnienia tętniczego poza gabinetem lekarskim, w środowisku typowym dla funkcjonowania pacjenta, np. w domu lub w pracy. Pomiary ciśnienia tętniczego są wykonywane podczas rutynowych czynności, w ciągu dnia i podczas snu, w nocy. Niewątpliwe zalety ABPM to:

• możliwość identyfikacji i potwierdzenia zjawiska WCH oraz MH^5,16-18
• możliwość oceny kontroli ciśnienia tętniczego w ciągu całej doby (w ciągu 24 godzin) przy prowadzeniu terapii lekami hipotensyjnymi^5,16-18.

Ponadto metoda ta jest zalecana w wielu wytycznych jako najlepsza opcja diagnostyczna nadciśnienia tętniczego ze względu na jej bardzo wysoką wiarygodność^5,16-18.

Wymagania dla urządzeń do ABPM są następujące:

• konieczne jest elektroniczne (oscylometryczne) urządzenie z mankietem na górną część ramienia, zwalidowane zgodnie z ustalonym protokołem
• rozmiar mankietu należy dobrać do obwodu ramienia danej osoby zgodnie z instrukcją obsługi urządzenia
• urządzenia dla dzieci lub kobiet w ciąży muszą być specjalnie zwalidowane dla tych populacji^5,16-18.

Tabela 3. Kryteria rozpoznania nadciśnienia tętniczego w zależności od metody pomiaru^5,6

Wartości progowe do rozpoznania nadciśnienia tętniczego w pomiarach ABPM, ale też w HBPM, przedstawiono w tabeli 3.