dr n. med. Paweł Litwiński

dr n. med. Marta Załęska-Kocięcka

lek. Małgorzata Celińska-Spodar

Choroby sercowo-naczyniowe (CVD – cardiovascular diseases) w Polsce i na świecie są główną przyczyną śmiertelności i niepełnosprawności, doprowadzając do 46% wszystkich zgonów. Na czele statystyk znajdują się choroba wieńcowa oraz udary mózgu, które odpowiadają za odpowiednio 23% i 18% zgonów o etiologii sercowo-naczyniowej. Według przewidywań ekspertów w 2050 r. odsetek zgonów z powodu CVD osiągnie w naszym kraju poziom 51%, co ma związek m.in. z powiększającą się populacją osób starszych. Ryzyko rozwoju choroby niedokrwiennej serca dla mężczyzn i kobiet w wieku 40 lat jest szacowane na poziomie odpowiednio 49% i 32%. Około 40% doro­słych pacjentów poddawanych leczeniu operacyjnemu w Stanach Zjednoczonych będzie miało chorobę wieńcową lub będą u nich występowały czynniki jej ryzyka. Wiele spośród elementów zwiększających ryzyko wystąpienia zgonu/powikłań okołooperacyjnych ma związek z układem krążenia. Są to m.in.: niedawno przebyty zawał mięśnia sercowego (MI – myocardial infarction), objawy niewydolności serca czy współistnienie stenozy zastawki aortalnej. Biorąc pod uwagę przesunięcia demograficzne w naszym społeczeństwie, ze zwiększającym się odsetkiem chorób współistniejących i procedur chirurgicznych wykonywanych u osób w zaawansowanym wieku, powyższe czynniki ryzyka będą zyskiwały na znaczeniu w kolejnych dekadach. Podobnie liczba osób z chorobą niedokrwienną serca leczonych zachowawczo lub już poddanych zabiegom angioplastyki wieńcowej albo pomostowaniu naczyń wieńcowych, która wymaga zabiegów chirurgicznych, będzie rosła wraz ze starzeniem się naszej populacji. Ryzyko okołooperacyjnego uszkodzenia mięśnia sercowego jest blisko 2 razy większe u pacjentów >70 r.ż., zwłaszcza u mężczyzn z czynnikami ryzyka chorób sercowo-naczyniowych.

Powikłania okołooperacyjne

Rocznie na świecie wykonuje się około 200 mln operacji innych niż kardiochirurgiczne, z odsetkiem powikłań na poziomie 7-11% i śmiertelnością 0,8-1,5%, z czego 42% całości przypisywana jest powikłaniom sercowo-naczyniowym, m.in.:

• zawałowi mięśnia sercowego
• zaburzeniom rytmu serca
• rozwojowi lub zaostrzeniu niewydolności serca
• chorobie zakrzepowo-zatorowej
• udarowi mózgu.

Zaburzenia rytmu serca oraz przewodzenia są powszechnym zjawiskiem w okresie okołooperacyjnym, a spośród nich najwięcej jest przypadków migotania przedsionków (AF –atrial fibrillation). Częstość jego występowania jest szacowana na 3-10% pacjentów poddanych zabiegom chirurgicznym z wykluczeniem operacji kardio-torakochirurgicznych, w przypadku których AF występuje znacząco częściej. Wśród czynników sprzyjających zaburzeniom rytmu serca wymienia się m.in.: hipowolemię, przeciążenie objętościowe przedsionków, wyrzut endogennych katecholamin, hipoksję czy zaburzenia elektrolitowe.

Okołooperacyjne zaostrzenie niewydolności serca z obniżoną lub zachowaną funkcją skurczową lewej komory serca może wynikać m.in. z: niedokrwiennego uszkodzenia mięśnia sercowego, nieprawidłowej gospodarki płynowej, okołooperacyjnego uszkodzenia płuc, niewydolności nerek czy też ogólnoustrojowej infekcji. Pooperacyjna niewydolność serca wiąże się ze śmiertelnością 30-dniową na poziomie 8%.

Częstość występowania zatorowości płucnej (PE – pulmonary embolism) wzrasta pięciokrotnie w okresie okołooperacyjnym, co ma związek m.in. z: ostrą uogólnioną reakcją zapalną wywołaną chirurgicznym uszkodzeniem tkanek, aktywacją układu krzepnięcia lub prokoagulacyjnym działaniem w okresie okołozabiegowym czy też przedłużonym unieruchomieniem sprzyjającym zastojowi w układzie żylnym. Zatorowość płucna stanowi najczęstsze powikłanie zakrzepicy żył głębokich kończyn dolnych i odpowiada za 10% wszystkich zgonów szpitalnych. Do PE najczęściej dochodzi u pacjentów ortopedycznych, a znacząco rzadziej u pacjentów operowanych technikami małoinwazyjnymi w wyniku mniejszego urazu chirurgicznego, szybszej mobilizacji chorych oraz mniej zaznaczonego stanu prozakrzepowego.

Udar mózgu jest nieczęstym powikłaniem okołooperacyjnym, ale obarczonym wysoką chorobowością i śmiertelnością dochodzącą do 26% u pacjentów oddziałów chirurgii ogólnej i 60% u chorych z już przebytym incydentem neurologicznym w przeszłości. W większości przypadków ma on charakter niedokrwienny, a źródłem zatorów jest serce (np. u chorych z migotaniem przedsionków) lub zmiany w aorcie albo naczyniach domózgowych. Rzadziej przyczyną udaru może być zator powietrzny, tłuszczowy lub hipotensja/hipowolemia/hipoperfuzja. Największym ryzykiem udaru są obarczone zabiegi neurochirurgiczne oraz chirurgii naczyniowej, np. endarterektomia tętnic szyjnych czy zabiegi endowaskularne w zakresie aorty piersiowej.

Częstość występowania pooperacyjnych powikłań sercowo-naczyniowych

W krajach członkowskich Unii Europejskiej notuje się około 167 000 powikłań sercowo-naczyniowych na 19 mln przeprowadzonych zabiegów chirurgicznych, z czego 19 000 uznaje się za zagrażające życiu! Faktem jest również, że śmiertelność okołooperacyjna rośnie wraz z pilnością zabiegu. Niedokrwienie czy zawał okołooperacyjny (PMI – perioperative myocardial ischemia and infarction) rozpoznaje się u 3% chorych poddawanych rozległym zabiegom operacyjnym. Zdarzenia te wpływają m.in. na długość hospitalizacji, koszty opieki zdrowotnej oraz niepomyślne rokowanie. Rośnie świadomość, że PMI jest częstszym zjawiskiem, niż dawniej sądzono, związanym ze znaczącą śmiertelnością pacjentów. W badaniu PeriOperative ISchemic Evaluation (POISE) udokumentowano, że MI jest najczęstszym powikłaniem sercowo-naczyniowym po operacjach niekardiochirurgicznych. W grupie 8351 chorych >45 r.ż. z kardiologicznymi czynnikami ryzyka objętej analizą u 415 pacjentów rozpoznano zawał mięśnia sercowego. Większość epizodów niedokrwienia serca (74,1%) nastąpiła w ciągu 48 godzin od operacji, a śmiertelność 30-dniowa wyniosła w tej grupie aż 11,6% vs 2,2% wśród chorych bez zawału. Szacunkowo jedynie 20% zawałów okołooperacyjnych ma miejsce w trakcie pobytu pacjenta w sali operacyjnej, natomiast większość występuje w pierwszych 48-72 godzinach. Wynika to z tego, że u pacjentów zwykle dochodzi do największej reakcji stresowej na leczenie zabiegowe w pierwszych 3 dobach od interwencji chirurgicznej. Przeważająca liczba pacjentów z rozpoznanym MI (65,3%) była bez objawów.

Przyczyny i czynniki ryzyka PMI

Symptomatologia niedokrwienia mięśnia sercowego zależy m.in. od: stopnia miażdżycowego zwężenia naczyń wieńcowych, masy objętego niedokrwieniem mięśnia sercowego, krążenia obocznego czy czynników genetycznych. Najczęstszymi przyczynami PMI są: pęknięcie, nadżerka, owrzodzenie, rozwarstwienie blaszki miażdżycowej z zakrzepicą tętnicy wieńcowej doprowadzającą do niedrożności naczynia lub dysproporcja pomiędzy zapotrzebowaniem mięśnia sercowego na tlen i jego dostawą w czasie trwania zabiegu lub w okresie pooperacyjnym. Zgodnie z pracą Lange’a 55% zawałów okołooperacyjnych wynikało z niedopasowania podaży tlenu do jego zapotrzebowania przez mięsień sercowy, 27% spowodowanych było skrzepliną w naczyniu wieńcowym, a 18% nie miało związku z obturacją wieńcową. Na występowanie powikłań kardiologicznych mają wpływ czynniki zależne od pacjenta oraz typ przeprowadzonego zabiegu. Najbardziej narażeni na powikłania kardiologiczne są pacjenci:

• z udokumentowaną chorobą niedokrwienną serca
• ze świeżo przebytym MI lub udarem mózgu
• po przebytych interwencjach w zakresie naczyń wieńcowych
• z chorobą tętnic obwodowych
• z cukrzycą, nadciśnieniem tętniczym, dyslipidemią, nikotynizmem
• z obciążającym wywiadem rodzinnym w kierunku CVD.

Na ryzyko wystąpienia powikłań wpływa także zakres oraz tryb operacji. Rozleglejsze zabiegi są związane z większym stresem dla chorego i mogą mieć znaczący wpływ na: homeostazę, stopień odczynu zapalnego, utraty krwi czy aktywacji płytek krwi, zaburzenia koagulologiczne, wystąpienie tachykardii, przesunięcia płynowe czy istotne zaburzenia wartości ciśnienia tętniczego.