• badanie echokardiograficzne w celu oceny funkcji skurczowej mięśnia sercowego i ewentualnych odcinkowych zaburzeń kurczliwości
• konsultację kardiologiczną.

Jeśli to możliwe, należy odroczyć zabieg operacyjny aż do chwili normalizacji stężenia troponin. W przypadku operacji pilnych warto rozważyć mniej inwazyjne procedury, zwiększyć zakres i czas monitorowania, zoptymalizować stan chorego pod względem kardiologicznym oraz poinformować go o podwyższonym ryzyku procedury.

Powszechnie przyjmuje się, że pacjenci z dodatnim wywiadem w kierunku zawału mięśnia sercowego powinni być ściślej monitorowani po zakończeniu hospitalizacji związanej z zabiegiem operacyjnym. Pacjenci z MINS są także bardziej narażeni na ryzyko zdarzeń sercowo-naczyniowych i zgonu w pierwszych dwóch latach po przebytym leczeniu operacyjnym.

Sposób postępowania w przypadku wystąpienia MINS

Optymalne pooperacyjne postępowanie w przypadku MINS pozostaje w sferze badań, ale bez wątpienia winno być dostosowane do mechanizmu uszkodzenia mięśnia sercowego i obejmować współczesną wiedzę dotyczącą prewencji zdarzeń sercowo-naczyniowych, m.in.: celowaną farmakoterapię, zmianę stylu życia, zaprzestanie palenia papierosów, dobrą kontrolę ciśnienia tętniczego i glikemii oraz wdrożenie odpowiednich wzorców żywieniowych. Pacjentów po MINS należy kierować na konsultację kardiologiczną w celu ustalenia wskazań do przeprowadzenia uzupełniającej diagnostyki w kierunku choroby niedokrwiennej serca i w przypadku jej potwierdzenia skonkretyzowania optymalnej formy leczenia w ramach heart team. Koronarografię należy rozważyć u chorych z MINS z istotnym zwiększeniem biomarkerów lub spełniających kryteria uniwersalnej definicji zawału z objawami klinicznymi niedokrwienia, zmianami w EKG oraz świeżymi zaburzeniami kurczliwości serca w badaniu echokardiograficznym. Czas wykonania koronarografii powinien być uwarunkowany przebiegiem klinicznym i wynikami badań.

Podsumowanie

Choroby sercowo-naczyniowe stanowią główną przyczynę śmiertelności i odpowiadają za roczną liczbę zgonów na świecie wynoszącą ok. 17 mln. Szacuje się, że w 2030 r. liczba ta wzrośnie nawet do 23 mln!

Choroba niedokrwienna serca, nierzadko bezobjawowa, często współistnieje z innymi patologiami, zwłaszcza u osób zaawansowanych wiekowo, stanowiąc istotny czynnik zwiększający ryzyko powikłań i śmiertelności u pacjentów poddawanych zabiegom operacyjnym, przy czym ryzyko to rośnie proporcjonalnie do stopnia zaawansowania choroby wieńcowej.

Elementem przygotowań do każdego zabiegu operacyjnego winno być zebranie dokładnego wywiadu chorobowego, wykonanie badania przedmiotowego oraz określenie ryzyka interwencji chirurgicznej z uwzględnieniem m.in. powikłań sercowo-naczyniowych. Postępowanie przed­operacyjne z pacjentem z chorobą niedokrwienną serca zależy od tego, czy przebył on ostry zespół wieńcowy, czy występuje u niego stabilna, przewlekła postać choroby. U chorych z niedawno przebytym zawałem mięśnia sercowego najlepszą metodą ograniczenia ryzyka wystąpienia ciężkich kardiologicznych zdarzeń niepożądanych lub uszkodzenia mięśnia sercowego po zabiegach niekardiologicznych jest odroczenie operacji. Przerwa 60-dniowa między MI a operacją już przekłada się na redukcję ryzyka powikłań, które spada dalej wraz z wydłużaniem się odstępu czasowego między tymi zdarzeniami. U chorych po przebytym zabiegu przezskórnej rewaskularyzacji naczyń wieńcowych rekomenduje się odroczenie planowego zabiegu chirurgicznego innego niż kardiologiczny o czas zaleconego stosowania podwójnego leczenia przeciwpłytkowego oraz pozostawienie jednego leku przeciwpłytkowego w okresie okołooperacyjnym. W tym miejscu należy podkreślić, że pacjenci po MI pozostają narażeni na większe ryzyko wystąpienia ciężkich okołooperacyjnych zdarzeń sercowo-naczyniowych niż chorzy bez zawału w wywiadzie pomimo zachowania przerwy czasowej do operacji lub przeprowadzenia zabiegów rewaskularyzacyjnych. Fakt ten nakazuje więc ścisłe pooperacyjne monitorowanie chorych z zawałem w wywiadzie pod kątem ewentualnego nawrotu zdarzeń sercowo-naczyniowych.

W codziennej praktyce zawał mięśnia sercowego jest rozpoznawany na podstawie wzrostu aktywności enzymów nekrotycznych serca, któremu towarzyszą objawy kliniczne/elektrokardiograficzne niedokrwienia serca lub konkretne zmiany w badaniach obrazowych naczyń wieńcowych. Zgodnie z publikacjami większość pacjentów z MINS nie ma charakterystycznych objawów klinicznych, a jedynie u 35% występują zmiany w elektrokardiogramie właściwe dla niedokrwienia mięśnia sercowego. Statys­tycznie około 42% chorych z MINS spełnia kryteria uniwersalnej definicji zawału. Jednocześnie wystąpienie MINS wiąże się z blisko 10-procentowym ryzykiem śmiertelności w okresie 30 dni od zdarzenia w porównaniu z 1,1-procentowym u chorych, u których nie doszło do MINS. Te dane wskazują na celowość okołooperacyjnego monitorowania pacjentów w kierunku MINS, zwłaszcza tych z grup wysokiego ryzyka, aby nie przeoczyć incydentów kardiologicznych w tej populacji. Stąd rekomendacje części środowisk kardiologicznych, aby oznaczać biomarkery kardiologiczne, m.in. troponiny, u chorych wysokiego ryzyka przed zabiegiem oraz po 48 i 72 godzinach od operacji.

U pacjentów z MINS, którzy spełnią kryteria MI, powinny być wdrożone stosowne protokoły postępowania. W odniesieniu do pozostałych nie ma jednoznacznego konsensusu w kwestii dalszego prowadzenia, ale według wielu badań wdrożenie standardowego leczenia z uwzględnieniem m.in. β-adrenolityków, leków przeciwpłytkowych, statyn, inhibitorów konwertazy angiotensyny czy antagonistów receptora dla angiotensyny przekłada się na zmniejszenie śmiertelności w dalszej obserwacji.