Jedną z istotnych cech różniących te typy inhalatorów jest wytwarzany przez nie opór wewnętrzny. Istotne jest, aby pacjent był w stanie go pokonać i wygenerować odpowiedni przepływ wdechowy niezbędny do pobrania leku. W inhalatorach typu DPI opór wewnętrzny jest większy – wymagany przepływ wdechowy mieści się w zakresie 30-120 l/min, a dla MDI wynosi 15-30 l/min⁹. W inhalatorach proszkowych wygenerowanie odpowiedniego przepływu przez urządzenie poprzez wdech chorego umożliwia pobranie proszku, jego dyspersję i wygenerowanie chmury aerozolu leczniczego niezbędnej do właściwej depozycji w płucach. W przypadku inhalatorów ciśnieniowych aerozol leczniczy jest uwalniany pod ciśnieniem po naciśnięciu dozownika z lekiem. Zaletą MDI jest mała siła wdechu niezbędna do pobrania leku, jednak wadę stanowi konieczność koordynacji uwolnienia dawki preparatu z wdechem¹⁰.

Przy wyborze inhalatora coraz większą uwagę zwraca się na wpływ leków wziewnych na środowisko. Stosowanie inhalatorów ciśnieniowych skutkuje pozostawieniem większego śladu węglowego niż w przypadku inhalatorów proszkowych. Jest to związane z wykorzystywaniem związku chemicznego należącego do grupy hydrofluoroalkanów (HFA) jako propelentu w inhalatorach ciśnieniowych. Aktualnie produkowane MDI zawierają HFA 227a i HFA 134a, jednak od kilku lat trwają intensywne badania nad opracowaniem nowych nośników wywierających mniejszy wpływ na środowisko¹¹.

Zadaniem lekarza jest kompleksowa analiza wszystkich uwarunkowań, a zatem dobór nie tylko odpowiedniej substancji czynnej, lecz także optymalnego inhalatora dopasowanego do potrzeb i ograniczeń danego pacjenta z uwzględnieniem wpływu stosowanych urządzeń na środowisko¹⁰.

Metody oceny techniki inhalacji leków wziewnych

Nie ma jednego rekomendowanego sposobu oceny poprawności stosowania leków wziewnych. Brak złotego standardu postępowania utrudnia codzienną pracę z pacjentami oraz prowadzenie i analizę badań naukowych nad poprawnością techniki inhalacji leków wziewnych. Pośród błędów popełnianych podczas stosowania inhalatorów wyróżnia się tzw. błędy krytyczne, czyli takie, które skutkują znacznym ograniczeniem dostarczenia leku do płuc⁷.

Tabela 1. Najczęstsze błędy popełniane przez chorych korzystających z inhalatorów ciśnieniowych (MDI) oraz proszkowych (DPI)

Do oceny techniki inhalacji leków wziewnych najczęściej stosuje się metodę opartą na liście potencjalnych błędów popełnianych w inhalacji¹² (tab. 1). Takie listy są tworzone z uwzględnieniem kluczowych elementów, które muszą być przestrzegane podczas stosowania inhalatorów.

Oceny techniki inhalacji dokonuje lekarz lub inny przeszkolony pracownik medyczny podczas obserwacji chorego w czasie przyjmowania leku wziewnego. Ograniczeniem tej metody jest fakt, że bazuje ona na subiektywnej opinii osoby oceniającej i wymaga doświadczenia.

Wykorzystywana jest również metoda oparta na skali poprawności techniki inhalacji. Polega na obserwacji chorego podczas stosowania leków wziewnych, a następnie przypisaniu techniki inhalacji do odpowiedniej kategorii – np. technika inhalacji poprawna, średnia, zła i bardzo zła. Sposób ten również jest niedoskonały, ponieważ podobnie jak wyżej opisany bazuje na subiektywnej ocenie, a ponadto nie daje dokładnych informacji o poszczególnych błędach popełnianych przez chorego, co jest niezbędne do nauki prawidłowej techniki inhalacji¹².

W ocenie techniki inhalacji wykorzystuje się też aparaty monitorujące jej poprawność (np. Vitalograph^®). Przy użyciu urządzenia zawierającego inhalatory treningowe oraz aerozol z placebo można w czasie rzeczywistym prześledzić wraz z pacjentem takie kluczowe etapy inhalacji, jak: uwolnienie dawki leku, prawidłowa siła i długość wdechu oraz zatrzymanie powietrza na szczycie wdechu. Wynikiem badania jest obraz przedstawiający miejsce depozycji leku (niewłaściwe uwolnienie dawki leku, depozycja w gardle, w górnych drogach oddechowych, w dolnych drogach oddechowych) oraz ocena poprawności kluczowych elementów inhalacji (kolor zielony – prawidłowy, czerwony – nieprawidłowy). Nie­wątpliwą zaletą tego typu urządzeń jest możliwość pokazania choremu, że poprawa wcześniej błędnych elementów inhalacji skutkuje lepszą depozycją leku w płucach. Ogra­niczenie stanowi ocena tylko wybranych elementów inhalacji oraz stosunkowo mała dostępność aparatu¹³.

Urządzeniem pomocnym zarówno w ocenie techniki inhalacji, jak i w jej nauce jest In-Check Dial^®. Dzięki niemu można określić wartość szczytowego przepływu wdechowego (PIF – peak inspiratory flow) i ustalić, czy jest on odpowiedni do korzystania z danego typu inhalatora. Możliwość odzwierciedlenia oporów wytwarzanych przez różne typy inhalatorów ułatwia pacjentowi zrozumienie intensywności przepływu powietrza niezbędnego do pobrania leku¹⁴.

Błędy popełniane przez chorych podczas przyjmowania leków wziewnych

Odsetek pacjentów popełniających błędy podczas przyjmowania leków wziewnych różni się zależnie od badania. Pewne jest jednak, że większość pacjentów je popełnia. Metaanaliza badań wykazała, że 86,8% pacjentów stosujących inhalatory ciśnieniowe popełnia przynajmniej jeden błąd, a w przypadku inhalatorów proszkowych jest to 60,9% chorych¹⁵. Warto jednak wziąć pod uwagę, że mniej jest dostępnych badań dotyczących inhalatorów proszkowych. Co więcej, pomimo coraz lepszego dostępu do wiedzy i coraz doskonalszych inhalatorów liczba błędów popełnianych przez chorych podczas ich stosowania nie zmniejszyła się w ciągu ostatnich 40 lat¹². Mulhall i wsp. wykazali w badaniu, że 1/5 pacjentów chorujących na POChP nie była pewna, jak lub kiedy stosować leki wziewne, a 25% badanych regularnie miało wątpliwości, czy ich inhalatory działają poprawnie¹⁶.

Tabela 2. Elementy prawidłowej techniki inhalacji leków z inhalatorów ciśnieniowych (MDI) oraz proszkowych (DPI)

Problemem w edukacji chorych z zakresu techniki inhalacji leków wziewnych może być również niewystarczająca wiedza pracowników ochrony zdrowia. Badania wykazują, że jedynie 15-69% pracowników medycznych potrafi zaprezentować chorym prawidłowy sposób przyjmowania leków wziewnych¹⁷. W tabeli 2 przedstawiono najważniejsze elementy prawidłowej techniki inhalacji leków wziewnych dla inhalatorów ciśnieniowych i proszkowych.

Inhalatory proszkowe

Inhalatory proszkowe dzielą się na inhalatory jednodawkowe, które wymagają włożenia kapsułki zawierającej lek przed każdym manewrem inhalacji, oraz na inhalatory wielodawkowe, które zawierają określoną liczbę dawek leku. Liczba kroków, które należy wykonać w czasie przyjmowania leku, zależy od typu inhalatora. Producenci leków wziewnych dążą do zminimalizowania liczby czynności niezbędnych przy stosowaniu inhalatora oraz do tego, by jego używanie było jak najbardziej intuicyjne, a budowa urządzenia zapobiegała popełnieniu krytycznych błędów w czasie inhalacji¹⁶.

Chorzy częściej stosują inhalatory proszkowe niż ciśnieniowe. Obecnie w Polsce dostępnych jest blisko 10 różnych typów inhalatorów proszkowych (m.in. Turbuhaler®, Aerolizer®, Handihaler®, Breezhaler®, Easyhaler®, Dysk®, Ellipta®, Novolizer®). Tak duża różnorodność DPI może sprzyjać błędom w technice inhalacji przy zmianach tych urządzeń w obrębie jednej grupy¹⁸.

Przegląd systematyczny badań dotyczących błędów podczas korzystania z inhalatorów¹² wykazał, że najczęstszymi nieprawidłowościami podczas korzystania z inhalatorów proszkowych są:

• brak wydechu przed inhalacją (46%)
• brak zatrzymania powietrza na szczycie wdechu (37%)
• nieprawidłowe przygotowanie inhalatora do użycia, np. niezaładowanie dawki leku, nieprawidłowe włożenie kapsułki z lekiem (29%).