U chorych stosujących inhalatory proszkowe należy zwrócić uwagę na wartość szczytowego (maksymalnego) przepływu wdechowego, jaki potrafi osiągnąć pacjent. Hua i wsp. wykazali, że 10,8% pacjentów stosujących inhalatory proszkowe nie osiąga PIF o wartości 30 l/min, czyli minimalnego poziomu niezbędnego do stosowania inhalatorów proszkowych, a 55,9% badanych nie uzyskało wartości 60 l/min uważanej za optymalną dla skutecznego stosowania większości DPI¹⁴. Jest to szczególnie istotne, ponieważ u takich chorych zachowanie wszystkich pozostałych prawidłowych elementów inhalacji będzie skutkowało niepełnym efektem leczenia. Udokumentowano jednak, że szkolenie przy użyciu urządzenia In-Check Dial® prowadzi do istotnego wzrostu odsetka pacjentów osiągających zarówno minimalny, jak i optymalny szczytowy przepływ wdechowy dla inhalatorów proszkowych¹⁴.

Inhalatory ciśnieniowe

Chociaż inhalatory ciśnieniowe są najdłużej dostępne na rynku, to grupa ta nie jest tak różnorodna pod względem budowy jak inhalatory proszkowe. Modyfikacją klasycznych inhalatorów ciśnieniowych są inhalatory ciśnieniowe aktywowane wdechem (BAI – breath actuated inhaler), których dużą zaletą jest brak konieczności koordynacji uwolnienia dawki leku z rozpoczęciem wdechu¹⁰. Jest to istotne, ponieważ badania wykazują, że niewłaściwa koordynacja wdechu z uwolnieniem dawki jest jednym z najczęstszych błędów (45%) popełnianych podczas stosowania inhalatorów ciśnieniowych. Innymi częstymi błędami są:

• brak wydechu przed przyjęciem leku (48%)
• brak zatrzymania powietrza na szczycie wdechu (46%)
• niewłaściwa siła oraz głębokość wdechu (44%) – najczęściej zbyt silny i szybki wdech¹².

Inhalatory miękkiej mgły

Najmłodszym typem inhalatorów jest inhalator miękkiej mgły. Obecnie w Polsce z tej grupy urządzeń dostępny jest tylko Respimat^®. Prawidłowy sposób korzystania z niego uwzględnia następujące kroki:

• sprawdzenie wkładu z lekiem
• trzymanie inhalatora w pozycji pionowej
• obrócenie podstawy inhalatora w kierunku wskazywanym przez strzałki do momentu usłyszenia kliknięcia
• odchylenie wieczka inhalatora
• unikanie nieumyślnego uruchomienia inhalatora
• wykonanie głębokiego i powolnego wydechu poza inhalator
• szczelne objęcie ustami ustnika
• trzymanie inhalatora w pozycji poziomej i kierowanie go w stronę tylnej ściany gardła
• naciśnięcie przycisku uwolnienia dawki leku podczas powolnego i głębokiego wdechu
• kontynuowanie powolnego i głębokiego wdechu przez usta
• wstrzymanie wdechu na 10 sekund
• wyjęcie inhalatora z ust i wydech powietrza
• powtórzenie wszystkich kroków w celu przyjęcia drugiego rozpylenia leku
• zamknięcie wieczka.

W metaanalizie badań dotyczących błędów popełnianych podczas stosowania inhalatorów miękkiej mgły wykazano, że 58,9% pacjentów robi przynajmniej jeden¹⁹. W badaniach analizujących krok po kroku czynności wykonywane przez chorych stwierdzono, że najczęstszymi błędami popełnianymi przez nich podczas stosowania tego typu urządzeń są:

• niewykonanie wydechu poza inhalator przed rozpoczęciem inhalacji (47,8% pacjentów)
• brak zatrzymania powietrza na szczycie wdechu (30,6%)
• nienaciśnięcie przycisku uwolnienia dawki leku podczas głębokiego i powolnego wdechu (27,9%)
• trzymanie inhalatora w niewłaściwej pozycji (22,6%)
• nieobrócenie podstawy inhalatora w kierunku wskazywanym przez strzałki, aż do momentu usłyszenia kliknięcia (17,6%).

Pomimo dość skomplikowanego sposobu ładowania dawki inhalator SMI ma swoje istotne zalety, przede wszystkim uwalnia lek pod małym ciśnieniem, co zmniejsza wrażenie podrażnienia w obrębie gardła, a jednocześnie umożliwia pobranie leku nawet tym chorym, którzy mają problem z generowaniem wysokiego przepływu wdechowego^10,19.

Co wziąć pod uwagę, wybierając inhalator dla chorego?

Przy wyborze leku wziewnego dla konkretnego pacjenta tak samo ważny jak wybór substancji leczniczej jest dobór odpowiedniego inhalatora – nawet najlepsza cząsteczka lecznicza nie osiągnie pełnego działania, kiedy nie zostanie skutecznie dostarczona do dolnych dróg oddechowych. Co prawda część błędów popełnianych przez chorych można wyeliminować poprzez odpowiedni dobór inhalatora, ale niektóre elementy prawidłowej techniki inhalacji (np. konieczność zatrzymania powietrza na szczycie wdechu) będą krytyczne niezależnie od typu stosowanego urządzenia.

Zaleca się, żeby w czasie wyboru inhalatora brać pod uwagę preferencje pacjenta. Rolą lekarza prowadzącego leczenie jest upewnienie się, czy chory będzie w stanie korzystać z danego urządzenia we właściwy sposób^2,10. Czynnikami wpływającymi na wybór inhalatora przez pacjentów jest prostota i wygoda w użyciu (np. wielkość, trwałość) oraz doświadczenia związane z korzystaniem z danego urządzenia (np. smak, wystąpienie działań niepożądanych).

Tabela 3. Zalety i ograniczenia poszczególnych typów inhalatorów

Zaleca się, by dążyć do optymalizacji leczenia poprzez ograniczenie liczby stosowanych przez pacjenta inhalatorów. Niewątpliwie zwiększenie liczby różnych typów inhalatorów, z których chory korzysta, wpływa na wzrost liczby błędów popełnianych w czasie stosowania leków wziewnych¹⁵. Idealnie byłoby, gdyby chory używał tylko jednego typu inhalatora, jednak często pacjenci korzystają z kilku typów urządzeń, które obsługuje się w odmienny sposób. W tabeli 3 przedstawiono zalety oraz ograniczenia inhalatorów proszkowych, ciśnieniowych i miękkiej mgły.

Przy wyborze inhalatora kluczowym elementem jest ocena siły wdechu wykonywanego przez chorego. Jeśli dla niego naturalny jest wolny i równomierny wdech, wtedy pierwszym wyborem powinien być inhalator ciśnieniowy. W przypadku gdy chory bez problemu wykonuje szybki i natężony wdech, osiągając PIF >60 l/min, wtedy właściwy może być inhalator proszkowy. Kolejnym ważnym elementem w wyborze inhalatora jest umiejętność koordynacji uwolnienia dawki leku wraz z rozpoczęciem wdechu. W inhalatorach proszkowych oraz ciśnieniowych aktywowanych wdechem uwolnienie dawki leku jest powiązane z wdechem chorego i nie wymaga koordynacji. Inaczej jest w inhalatorach typu MDI i SMI. W przypadku problemu z synchronizacją uwolnienia dawki leku i wykonania wdechu u chorych korzystających z inhalatorów ciśnieniowych rozwiązaniem może być stosowanie komory inhalacyjnej.

Rycina 2. Uproszczony schemat wyboru inhalatora

Na rycinie 2 przedstawiono uproszczony schemat wyboru inhalatora proponowany w brytyjskich rekomendacjach National Institute for Health and Care Excellence (NICE). W przypadku wyboru inhalatora proszkowego należy sprawdzić, czy szczytowy przepływ wdechowy osiągany przez chorego mieści się w zakresie optymalnym dla wybranego urządzenia. Jak już wspomniano, można to zrobić np. za pomocą urządzenia In-Check Dial^®14.

Wybierając inhalator, należy również wziąć pod uwagę inne czynniki zależne od pacjenta. Osobami stosującymi leki wziewne często są osoby w starszym wieku, które mogą mieć trudności z wykonywaniem precyzyjnych czynności. Może to być związane z takimi chorobami współistniejącymi, jak choroba zwyrodnieniowa stawów dłoni, dolegliwości bólowe stawów, przebyty udar mózgu, osłabienie siły mięśniowej. Warto też pamiętać, że pogorszenie funkcji poznawczych utrudnia naukę i zapamiętanie prawidłowego sposobu stosowania leków wziewnych¹⁰.

Po wyborze inhalatora ważne jest regularne sprawdzanie, czy pacjent prawidłowo przyjmuje lek wziewny, i systematyczne szkolenie z zakresu prawidłowego stosowania urządzenia. Badania oceniające skuteczność nauki prawidłowej techniki inhalacji leków wziewnych wykazują, że maleje ona wraz z upływem czasu. W związku z tym tak ważna jest systematyczna ocena techniki inhalacji leków wziewnych oraz modyfikowanie błędów popełnianych przez chorych⁸.