dr hab. n. med. Anna Korzon-Burakowska

Zespół stopy cukrzycowej najczęściej manifestuje się jako owrzodzenie zlokalizowane poniżej stawu skokowego. Rozpowszechnienie tego powikłania w populacji chorych na cukrzycę wynosi 4-10%¹. Niesie ono ze sobą wysokie ryzyko utraty kończyny – niezagojona rana może ulec zakażeniu (85% zabiegów amputacji u pacjentów z cukrzycą jest poprzedzonych rozwojem przewlekłej, trudno gojącej się rany)². Ponad połowa przypadków zespołu stopy cukrzycowej będzie powikłana rozwojem zakażenia, a w 17% będzie wymagana amputacja^3,4. Śmiertelność chorych z owrzodzeniem sięga nawet 50%⁵ i jest zbliżona do śmiertelności z powodu nowotworów złośliwych. Zespół stopy cukrzycowej i amputacja kończyny dolnej są niezależnymi markerami przedwczesnego zgonu⁶.

Celem postępowania powinno być jak najszybsze zagojenie owrzodzenia. Gojenie ran ostrych w prawidłowych warunkach przebiega w kilku etapach obejmujących hemostazę, po której następuje faza zapalenia angażująca neutrofile i różne cytokiny prozapalne, następnie etap syntezy białek i formowanie tkanek oraz fazę remodelingu. Rany przewlekłe charakteryzują się przedłużoną fazą zapalenia, której przyczyną może być na przykład infekcja bakteryjna.

Zaburzenia u chorych na cukrzycę mogą dotyczyć wszystkich faz gojenia, ale nie są one w pełni poznane. Niemniej stale są poszukiwane i badane różne metody interwencji farmakologicznych mających na celu poprawę gojenia ran.

Oczyszczanie rany

Jednym z najważniejszych elementów w terapii owrzodzeń u pacjentów z cukrzycą jest odpowiednie oczyszczenie rany (debridement), niezbędne nie tylko do właściwej oceny jej wymiarów i stanu, lecz także do poprawy warunków gojenia.

Preferowaną metodą jest oczyszczenie chirurgiczne za pomocą skalpela⁷, ale może ono być przeciwwskazane lub niemożliwe do przeprowadzenia z powodu dolegliwości bólowych, a także u pacjentów z nasilonym niedokrwieniem. Dostępne są również inne opcje.

Stosunkowo największe zainteresowanie wydaje się budzić metoda oczyszczania biologicznego z zastosowaniem specjalnie hodowanych w warunkach laboratoryjnych larw muchy Lucilia sericata, zwana również metodą biochirurgiczną. Larwy nie tylko oczyszczają ranę, lecz także zmniejszają ryzyko infekcji, redukując biofilm, oraz sprzyjają gojeniu poprzez regulację aktywności proteaz, wpływ na migrację fibroblastów^8,9. Według niektórych autorów wydzielają również substancje o działaniu przeciwbakteryjnym¹⁰, także na szczepy oporne, np. metycylinooporny szczep gronkowca złocistego (MRSA – methicillin-resistant Staphylococcus aureus)¹¹. Wyniki badań dotyczących wpływu larw na czas gojenia ran w przebiegu zespołu stopy cukrzycowej są niejednoznaczne w odniesieniu zarówno do czasu gojenia, jak i odsetka amputacji^12-14. Metoda ta została kilka lat temu zaakceptowana przez amerykańską agencję Food and Drug Administration (FDA) do leczenia ran przewlekłych.

W oczyszczaniu ran zastosowanie znajdują również metody autolityczne cenione przez niektórych specjalistów jako najbardziej naturalne, polegające na usuwaniu tkanki martwiczej przez własne enzymy. W procesie tym wykorzystuje się opatrunki hydrożelowe, które mają zdolność utrzymywania optymalnej wilgotności rany sprzyjającej zmiękczeniu zdewitalizowanych tkanek oraz ich autolizie przez własne enzymy proteolityczne organizmu.

W 2013 roku opublikowano analizę uwzględniającą pięć badań dotyczących skuteczności opatrunków hydrożelowych (446 pacjentów). Metaanaliza trzech z tych badań wskazała na przewagę opatrunków hydrożelowych w porównaniu z podstawowymi (ryzyko względne [RR – relative risk] 1,80; 95% przedział ufności [CI – confidence interval]: 1,27-2,56). Autorzy podkreślają jednak różnice w czasie obserwacji oraz zaawansowaniu ran w analizowanych badaniach. Porównywano również skuteczność opatrunków hydrożelowych z larwoterapią oraz z płytkowymi czynnikami wzrostu i nie wykazano istotnej różnicy, jeśli chodzi o liczbę zagojonych ran¹⁵.

Kolejną metodą oczyszczania ran jest zastosowanie egzogennych enzymów rozkładających martwą tkankę w łożysku rany. W naturalnych warunkach funkcję tę pełnią endogenne kolagenazy produkowane przez makrofagi. Na rynku polskim, podobnie jak w innych krajach, dostępne są preparaty zawierające enzym klostridiopeptydazę izolowaną z kultur bakteryjnych (Clostridium histolyticum).

W jednym z badań wykazano, że gojenie ran w przebiegu zespołu stopy cukrzycowej było lepsze w grupie otrzymującej preparat z kolagenazą (oceniano zmniejszanie się powierzchni rany w czasie trwania obserwacji) w porównaniu z pacjentami, u których stosowano gaziki nasączone solą fizjologiczną. Również ocena ekonomiczna wypadła na korzyść tego preparatu¹⁶. Z kolei w badaniu porównującym terapię z zastosowaniem klostridiopeptydazy z leczeniem uwzględniającym opatrunki hydrożelowe nie wykazano przewagi preparatu z kolagenazą¹⁷. W ostatnim roku opublikowano wyniki badania przeprowadzonego z randomizacją, w którym również nie udokumentowano przewagi hydrożelu (wzbogaconego o witaminy A i E oraz alginian sodu) nad konwencjonalnymi opatrunkami¹⁸.

Leczenie infekcji

Zwalczanie infekcji jest kluczowym elementem leczenia owrzodzeń stóp u chorych na cukrzycę. Nieleczone zakażenie przyczynia się do znacznego zwiększenia ryzyka amputacji. W przypadku stwierdzenia klinicznych cech zakażenia rany konieczna jest antybiotykoterapia ogólnoustrojowa, która jednak niesie ze sobą ryzyko licznych powikłań. W związku z tym trwają poszukiwania preparatów, które mogłyby być stosowane miejscowo, a jednocześnie zapewniałyby równie skuteczną kontrolę zakażenia. W odniesieniu do antybiotykoterapii ogólnoustrojowej nie wykazano przewagi żadnego z badanych leków – wybór terapii empirycznej powinien się opierać na znajomości lokalnej częstości występowania patogenów i ich oporności.

Opatrunki z miodem

Opatrunki z miodem są obecne na rynku i stosowane od dłuższego czasu, niemniej w zależności od źródła miodu mogą się różnić właściwościami. Miód ma działanie immunomodulujące, przeciwbakteryjne, a także aktywuje makrofagi i sprzyja gojeniu¹⁹. Wyniki badań dotyczących skuteczności opatrunków z miodem są jednak niejednoznaczne. W analizie 15 badań uwzględniono 5 przeprowadzonych z randomizacją. W przypadku tylko 3 randomizowanych badań stwierdzono, że opatrunki z miodem są skuteczniejsze od konwencjonalnych, natomiast wszystkie badania (w tym obserwacyjne) potwierdziły bezpieczeństwo ich stosowania²⁰.

W opublikowanej w 2022 roku metaanalizie produkty z miodem znalazły się w grupie opatrunków, w przypadku których wykazano przewagę nad opatrunkami konwencjonalnymi, a ich stosowanie wiązało się z lepszym wskaźnikiem gojenia²¹.

Jednym z preparatów badanych jako produkty wspomagające ogólnoustrojową antybiotykoterapię jest gąbka kolagenowa z gentamycyną. Konstrukcja gąbki, zawierającej biodegradowalną macierz kolagenową, pozwala na miejscowe uwalnianie wysokiej dawki gentamycyny, która działając lokalnie, nie powoduje nefrotoksyczności, zapewnia natomiast dostateczne wysokie stężenie w miejscu aplikacji.