W pilotażowym badaniu chorych z zespołem stopy cukrzycowej porównywano efekty leczenia infekcji o umiarkowanym nasileniu w grupie osób otrzymujących wyłącznie antybiotykoterapię ogólnoustrojową z pacjentami, u których dodatkowo stosowano terapię miejscową za pomocą gąbki z gentamycyną. W grupie z dodatkową terapią miejscową wykazano lepszą skuteczność w zakresie eradykacji patogenów, a także istotnie lepszy wskaźnik wyleczenia na końcu obserwacji (ostatnia wizyta)²². Kolejne badanie z udziałem nieco większej grupy pacjentów nie potwierdziło tych wyników²³, chociaż obserwowano (nieznamienną statystycznie) tendencję do lepszego i szybszego gojenia ran u pacjentów stosujących dodatkowo gąbkę z gentamycyną, która – jak podkreślają autorzy – w przypadku obu badań była bardzo dobrze tolerowana.

W poszukiwaniu alternatywy dla konwencjonalnych antybiotyków badano rolę peptydów przeciwdrobnoustrojowych w leczeniu między innymi infekcji w przebiegu zespołu stopy cukrzycowej. Jednym z nich był peksiganan aplikowany miejscowo w postaci kremu. W podwójnie zaślepionym, randomizowanym badaniu, do którego włączono ponad 800 pacjentów, porównywano skuteczność leczenia miejscowego peksigananem oraz systemowej terapii ofloksacyną u pacjentów z zespołem stopy cukrzycowej powikłanym rozwojem infekcji o umiarkowanym nasileniu. Autorzy pracy stwierdzili, że skuteczność peksigananu i ofloksacyny była podobna, przy czym nie obserwowano rozwoju oporności na badany peptyd (rozwinęła się ona natomiast u niektórych pacjentów przyjmujących ofloksacynę)²⁴.

W leczeniu ran stóp u chorych na cukrzycę szeroko są stosowane preparaty srebra dostępne między innymi w postaci specjalistycznych opatrunków, ich skuteczność jest jednak przedmiotem dyskusji. Nanosrebro wydaje się skuteczniejsze niż jony srebra, chociaż mechanizm działania jest zbliżony²⁵.

W ostatnich miesiącach opublikowano metaanalizę siedmiu badań, która wykazała, że opatrunki ze srebrem poprawiają wskaźniki gojenia (iloraz szans [OR – odds ratio] 4,02; 95% CI: 2,25-7,17; p <0,01) i ustępowania infekcji (OR 7,36; 95% CI: 1,58-34,22; p = 0,01) oraz skracają czas do całkowitego zagojenia (OR 2,81; 95% CI: od –3,33 do –2,29; p <0,01). Autorzy metaanalizy podkreślają jednak konieczność przeprowadzenia dalszych dużych, randomizowanych i prawidłowo zaprojektowanych badań, które potwierdziłyby korzystny wpływ takich opatrunków na gojenie ran w przebiegu zespołu stopy cukrzycowej²⁶.

Na podstawie danych z badań klinicznych i z uwagi na to, że dotychczas nie ma wystarczających dowodów na skuteczność preparatów miejscowych oraz terapii wspomagających (takich jak polipeptydy), International Working Group on the Diabetic Foot (IWGDF) w przypadkach infekcji ran stóp u chorych na cukrzycę rekomenduje ogólnoustrojowe stosowanie antybiotyków o możliwie najwęższym zakresie działania²⁷.

Terapie wspomagające gojenie

Terapia podciśnieniowa

Stosowana w leczeniu ran od wielu lat (historia sięga XIX wieku) terapia podciśnieniowa poprawia gojenie ran poprzez aplikację ciśnienia niższego niż atmosferyczne w celu pobudzenia ziarniny, proliferacji komórek oraz angiogenezy, jak również zmniejszenia kolonizacji bakteryjnej i wysięku zapalnego^28,29.

Jest ona coraz częściej stosowana w leczeniu ran w przebiegu zespołu stopy cukrzycowej – badania wskazują na jej skuteczność, a także efektywność ekonomiczną w tej grupie pacjentów^30,31. Tego sposobu wspomagania terapii nie należy jednak stosować u pacjentów z niedokrwieniem kończyny, obecnością tkanek martwiczych w ranie oraz zapaleniem kości.

Z analizy danych ubezpieczeniowych w USA wynika, że w grupie chorych z zespołem stopy cukrzycowej leczonych z zastosowaniem terapii podciśnieniowej w porównaniu z chorymi leczonymi tradycyjnie liczba amputacji była mniejsza. Obserwacja ta dotyczyła ran o różnym stopniu zaawansowania (głębokości)³². Dobre wyniki osiągano w przypadku leczenia ran po interwencji chirurgicznej. Armstrong i wsp. w swojej pracy analizowali przebieg gojenia po amputacji transmetatarsalnej w grupie chorych, u których zastosowano terapię podciśnieniową, i u pacjentów, u których włączono standardowe postępowanie. Wykazali wyższy wskaźnik zagojenia w grupie terapii podciśnieniowej³³. Badania, do których kwalifikowano pacjentów z ranami przewlekłymi, choć wykazywały korzyści z zastosowania terapii podciśnieniowej w porównaniu z konwencjonalnymi opatrunkami, były krytykowane z powodu metodologii^34,35.

Metaanaliza 11 badań, w której porównywano terapię podciśnieniową z leczeniem standardowym, wskazała, że redukcja powierzchni ran i ich głębokości była większa w grupie terapii podciśnieniowej, czas gojenia o 8 dni krótszy, a ryzyko amputacji mniejsze. Autorzy wskazują też na efektywność ekonomiczną takiego leczenia³⁶.

W opublikowanej niedawno metaanalizie 16 badań obserwacyjnych z udziałem ponad 18 000 pacjentów z zespołem stopy cukrzycowej również stwierdzono, że stosowanie terapii podciśnieniem (około 10% pacjentów) wiązało się z mniejszym ryzykiem dużej amputacji (RR 0,23 [0,07; 0,80])³⁷. Chociaż ostatecznie nie udowodniono korzyści ekonomicznych z terapii podciśnieniem³⁸, jest to metoda akceptowana i szeroko stosowana w wielu krajach.

Na podstawie wyników badań eksperci IWGDF rekomendują rozważenie terapii podciśnieniowej u chorych z zespołem stopy cukrzycowej w przypadkach ran pooperacyjnych²³. Trzeba pamiętać, że zastosowanie tego sposobu leczenia wymaga doświadczenia i przeszkolonego personelu.

Tlenoterapia

Tlenoterapia hiperbaryczna

W gojeniu ran tlen odgrywa zasadniczą rolę – reakcja zapalna, stymulacja procesów naprawczych i wzrostu tkanek zwiększają zapotrzebowanie na ten pierwiastek. Podczas sesji w komorze hiperbarycznej tlen dostarczany przez specjalną maskę wędruje do płuc, a następnie drogą mikrokrążenia penetruje do macierzy rany. Wysokie ciśnienie parcjalne tlenu powoduje, że dyfuzja tlenu z włośniczki zwiększa się kilkukrotnie, co między innymi przyspiesza proces gojenia, zmniejsza kolonizację bakteryjną i nasila angiogenezę³⁹. Chorzy z cukrzycą i ranami stóp poddawani są jednej, trwającej około półtorej godziny sesji w komorze hiperbarycznej codziennie, zwykle przez 5 dni w tygodniu przez kilka tygodni (zazwyczaj jest to 30 sesji), chociaż nie ma rekomendacji opartych na dowodach, które wskazywałyby optymalny czas trwania takiej terapii czy też liczbę sesji.

Wyniki badań oceniających skuteczność tlenoterapii hiperbarycznej są sprzeczne. Jedno duże badanie z udziałem ponad 100 pacjentów (z owrzodzeniami stóp w stopniu 2-4 według skali Wagnera) nie wykazało istotnych różnic, jeśli chodzi o kwalifikację do amputacji lub gojenie ran⁴⁰. W kolejnym badaniu, do którego włączono 60 pacjentów z owrzodzeniami stóp i niedokrwieniem, również nie stwierdzono korzyści z terapii hiperbarycznej w odniesieniu do ryzyka amputacji lub gojenia ran⁴¹. Warto jednak podkreślić, że do tego badania zakwalifikowano niewiele więcej niż połowę planowanych uczestników.

Z kolei Faglia w swoim badaniu, do którego włączono pacjentów z nasiloną infekcją lub niedokrwieniem kończyny, obserwował istotną redukcję dużych amputacji w grupie poddanej terapii tlenem hiperbarycznym. Wśród tych pacjentów istotnie wzrosła też wartość prężności tlenu mierzona przezskórnie na powierzchni grzbietowej stopy⁴².

W 2010 roku ukazała się natomiast praca analizująca potencjalne korzyści ze stosowania terapii hiperbarycznej u pacjentów z prawidłowym ukrwieniem kończyny lub też ze zmianami w tętnicach kończyny, przez które doszło do dyskwalifikacji z interwencji⁴³. Było to randomizowane, podwójnie zaślepione badanie kontrolowane placebo. W grupie poddanej terapii tlenem hiperbarycznym 52%, a w grupie kontrolnej 29% owrzodzeń uległo zagojeniu (p = 0,03) (analiza intention to treat). Wyniki analizy podgrupy pacjentów, którzy ukończyli >35 sesji terapeutycznych (jak zaplano­wano), były jeszcze lepsze – u osób leczonych tlenem hiperbarycznym 61%, a w grupie kontrolnej 27% owrzodzeń uległo zagojeniu (p = 0,009).

Opublikowana w 2015 roku analiza 10 prac oceniających przydatność terapii tlenem hiperbarycznym również wykazała poprawę gojenia ran u pacjentów z zespołem stopy cukrzycowej, u których zastosowano terapię tlenem hiperbarycznym (RR 2,35; 95% CI: 1,19-4,62; p = 0,01), niemniej była ona widoczna tylko w okresie obserwacji do 6 tygodni⁴⁴.