Autorzy analizy podkreślali trudności związane ze zróżnicowaną i często niedoskonałą metodologią dostępnych publikacji – zarówno tych, które potwierdzały wartość tlenoterapii hiperbarycznej, jak i tych, w których nie wykazywano jej korzystnego wpływu.

Kolejna metaanaliza badań pojawiła się na początku 2022 roku. Uwzględniała ona wyłącznie badania przeprowadzone z randomizacją, z grupą kontrolną⁴⁵. Do analizy włączono 11 takich prac i ponad 600 pacjentów. Wykazano, że zastosowanie tlenoterapii hiperbarycznej w porównaniu ze standardowym postępowaniem zmniejsza ryzyko dużej amputacji i poprawia gojenie ran.

Jak zatem widać, dane dotyczące potencjalnej roli tlenoterapii hiperbarycznej w leczeniu ran u chorych z zespołem stopy cukrzycowej są niejednoznaczne. Konieczne są dalsze duże, dobrze zaprojektowane i przeprowadzone, randomizowane i kontrolowane badania kliniczne.

Tlenoterapia miejscowa

Ten sposób wspomagania gojenia ran jest stosowany od ponad 50 lat. Polega na dostarczaniu tlenu w sposób ciągły lub cykliczny bezpośrednio do powierzchni rany.

Badania na zwierzętach wykazały, że parcjalne ciśnienie tlenu w tkankach rany już po kilku minutach ekspozycji wzrasta wielokrotnie i poprawia gojenie, a także ma korzystny wpływ na angiogenezę i strukturę kolagenu⁴⁶. Miejscowo tlen może być dostarczany do rany na trzy różne sposoby: ciągły niski przepływ tlenu, niski przepływ tlenu i niskie stałe ciśnienie (22 mmHg) oraz za pomocą urządzenia cyklicznie zmieniającego ciśnienie tlenu (10-50 mbar), co zwiększa gradient dyfuzji i powodując sekwencyjny ucisk, zmniejsza obrzęki.

Chociaż publikowano wiele badań i metaanaliz, które potwierdzały korzystny wpływ tlenoterapii miejscowej na gojenie ran u chorych na cukrzycę, w większości miały one charakter obserwacyjny.

W 2017 roku opublikowano wyniki wieloośrodkowego badania z grupą kontrolną, do którego włączono ponad 100 pacjentów⁴⁷. W grupie pacjentów stosujących tlenoterapię zagoiło się 54% ran, a w grupie kontrolnej 49% (p = 0,41). Nieco lepsze wyniki osiągnięto u pacjentów >65 r.ż. – 87% całkowicie zagojonych owrzodzeń w grupie tlenoterapii i 50% w grupie kontrolnej (p = 0,049). Mediana czasu do zagojenia wynosiła w badanych grupach odpowiednio 63 i 77 dni (p >0,05).

Wyniki kolejnego badania były lepsze: 32,4% całkowicie zagojonych ran w grupie tlenoterapii i 17,7% w grupie kontrolnej⁴⁸.

Podobnie w pracy opublikowanej w 2020 roku: zarówno w krótszym czasie obserwacji (12 tygodni), jak i po roku więcej owrzodzeń uległo zagojeniu w grupie tlenoterapii w porównaniu z grupą kontrolną (po 12 tygodniach zagojonych było odpowiednio 41,7% i 13,5% owrzodzeń [p = 0,010], po roku 56% i 27% [p = 0,013])⁴⁹.

Na początku bieżącego roku ukazała się metaanaliza czterech randomizowanych badań kontrolnych. Jak wskazują jej autorzy, zastosowanie miejscowej tlenoterapii daje o 59% większe prawdopodobieństwo zagojenia rany w przebiegu zespołu stopy cukrzycowej w 12 tygodniu obserwacji⁵⁰. Wyniki analizy potwierdzają wartość tlenoterapii w leczeniu ran w stopniu 1 i 2 według skali Wagnera.

Opatrunki z oktasiarczanem sacharozy

Jedną z patologii obserwowanych w ranach przewlekłych jest nadaktywność metaloproteinaz, która może prowadzić do zmniejszenia stężenia czynników wzrostu i przedłużenia gojenia.

W 2018 roku w prestiżowym magazynie „Lancet Diabetes and Endocrinology” ukazały się wyniki wieloośrodkowego, podwójnie zaślepionego i randomizowanego badania z grupą kontrolną, które po raz pierwszy wykazało, że zastosowanie – oprócz rutynowego postępowania – opatrunku zawierającego nanooligosacharydy pod postacią oktasiarczanu sacharozy u chorych z owrzodzeniem stopy cukrzycowej skróciło czas leczenia o 60 dni w porównaniu z opatrunkiem bez tego środka⁵¹. Należy podkreślić, że do badania włączono pacjentów z ranami neuropatyczno-niedokrwiennymi, które są szczególnie trudne w gojeniu i wiążą się z najwyższym ryzykiem amputacji.

Po opublikowaniu wyników tego badania do ogłoszonych w 2019 roku wytycznych IWGDF (aktualizowanych co 4 lata) włączono rekomendację, aby w niezakażonym, neuropatyczno-niedokrwiennym owrzodzeniu stopy cukrzycowej rozważyć zastosowanie opatrunku zawierającego oktasiarczan sacharozy równolegle ze standardowym postępowaniem²³.

Podobną rekomendację opublikował brytyjski The National Institute for Health and Care Excellence (NICE), podkreślając jednocześnie, że zastosowanie tego opatrunku istotnie zmniejsza koszty leczenia (w Wielkiej Brytanii jest to suma 342 funtów brytyjskich na każdego leczonego pacjenta w ciągu jednego roku), co przekłada się na globalne oszczędności dla publicznej ochrony zdrowia w wysokości kilku milionów funtów⁵².

Opatrunki z oktasiarczanem sacharozy regulują aktywność metaloproteinaz, a także korzystnie wpływają na angiogenezę.

Preparaty z łożyska ludzkiego

Ludzkie łożysko jest bogatym źródłem czynników wzrostu oraz licznych komórek, w tym fibroblastów komórek śródbłonka i komórek macierzystych mogących wspierać gojenie ran. Preparaty z różnych elementów łożyska – owodni, kosmówki lub pępowiny – są dostępne w formie kriokonserwowanej, która zawiera zarówno czynniki wzrostu, jak i żywe komórki, oraz odwodnionej (suchej), która ma w składzie wyłącznie czynniki wzrostu⁵³. Dotychczas opublikowano wyniki kilku badań klinicznych z randomizacją, które wskazują na korzystny wpływ tych preparatów na proces gojenia neuropatycznych ran stóp u chorych na cukrzycę, ocenianych jako odsetek zagojonych owrzodzeń w 12 tygodniu obserwacji^54,55. Pierwsze analizy wydają się potwierdzać efektywność ekonomiczną stosowania allograftów w leczeniu niegojących się ran w przebiegu zespołu stopy cukrzycowej⁵⁶.

Mechanizm działania tych preparatów obejmuje między innymi działanie przeciwzapalne (uwalnianie interleukiny 10), bakteriostatyczne, wpływ na migrację oraz różnicowanie komórek nabłonka⁵⁷. Trzeba jednak zaznaczyć, że nie ma pełnych danych między innymi na temat efektów niepożądanych związanych z zastosowaniem preparatów z łożyska ludzkiego, takich jak ryzyko infekcji⁴⁹.