Profilaktyka migreny – by zmniejszyć częstość objawów
Migrena stanowi poważny problem dorosłej populacji. Częstość jej występowania istotnie wzrosła w ostatnich trzech dekadach. Na podstawie danych Global Burden of Disease występowanie tej najczęstszej patologii układu nerwowego w 1990 r. szacowano na 722 mln osób na świecie, podczas gdy w 2019 r. raportowano już 1,1 mld przypadków na świecie52. Tak dramatyczny wzrost występowania migreny zależy od zwiększenia chorobowości osób młodych, co ma niebagatelne znaczenie dla absencji w pracy i innych konsekwencji społecznych. Problem występowania, charakterystyki i nasilenia objawów, ryzyka nawrotowości oraz powikłań migreny jest na tyle złożony, że trudno jednoznacznie wskazać fenotyp pacjenta podwyższonego ryzyka. W dyskusji podnosi się liczne biologiczne i społeczne czynniki ryzyka migreny, spośród których warto przywołać zaburzenia metaboliczne53. O ile zespół metaboliczny z otyłością jako objawem osiowym należy rozpatrywać w kontekście płci i wieku pacjenta, to fakt występowania, jakości kontroli i obecności powikłań NT bardziej jednoznacznie determinuje ryzyko migreny. Występowanie niekontrolowanego NT zwiększa ryzyko migreny (z aurą i bez niej), predysponuje do progresji schorzenia z postaci incydentalnej do przewlekłej oraz podnosi ryzyko powikłań skojarzonych z migreną. Dotychczas wprawdzie nie wyjaśniono jednoznacznie, czy związek migreny z NT jest niezależny, czy jednak oparty na wspólnych czynnikach ryzyka obu schorzeń, niemniej stosowanie odpowiedniej terapii NT może modulować ryzyko nawrotu migreny. W tym kontekście pacjenci obciążeni NT i migreną powinni być kandydatami do terapii β-adrenolitykami, ponieważ w przypadku tej grupy leków jednoznacznie wykazano korzyści względem nawrotowości migreny. American Academy of Neurology i American Headache Society we wspólnym stanowisku z 2012 r. wskazały, że udokumentowano korzyść wobec nawrotowości migreny w przypadku stosowania β-adrenolityków (metoprolol, propranolol i tymolol)54. Eksperci podkreślają, że spośród badanych β-adrenolityków dowody skuteczności najlepszej jakości zgromadzono dla metoprololu. Szacuje się, że przyjmowanie metoprololu może zmniejszyć nawrotowość migren aż o 50%, co sankcjonuje niezależne wskazanie do stosowania tego leku.
Metoprolol w nadciśnieniu tętniczym u dzieci i młodzieży
Leki na NT stosowane u dzieci i młodzieży wymagają osobnej rejestracji dokonywanej na podstawie badań klinicznych, w których trzeba wykazać nie tylko skuteczność kliniczną, lecz także korzystny profil bezpieczeństwa produktu55. Spośród β-adrenolityków kardioselektywnych stosowanych w Polsce jedynie metoprolol CR/XL ma rejestrację do stosowania u dzieci. Metoprolol CR/XL został zarejestrowany do stosowania w leczeniu NT u dzieci przez amerykańską FDA w 2007 r.56 Decyzję tę podjęto na podstawie wyników badania TOPROL-XL Pediatric Hypertension z zastosowaniem bursztynianu metoprololu w tabletkach o przedłużonym uwalnianiu57. Badaniem objęto 120 dzieci z NT w wieku od 6 do 16 lat. Badana populacja była reprezentatywna dla pacjentów w tym przedziale wiekowym z NT pierwotnym – pacjenci byli głównie płci męskiej, z nadwagą i izolowanym nadciśnieniem skurczowym. Wykazano istotne obniżenie skurczowego i rozkurczowego ciśnienia tętniczego (dla ciśnienia rozkurczowego przy stosowaniu najwyższej dawki) w trakcie czterotygodniowej obserwacji. Metoprolol CR/XL był bezpieczny i dobrze tolerowany, a maksymalne obniżenie częstotliwości rytmu serca wynosiło 6,5 uderzenia/min. Stu uczestników części z randomizacją i podwójnym zaślepieniem było następnie obserwowanych w części otwartej badania przez 52 tygodnie. W momencie zakończenia obserwacji obniżenie skurczowego i rozkurczowego ciśnienia tętniczego <95 centyla uzyskano u 64% pacjentów (tylko u 13 włączono dodatkowe leki). Lek był dobrze tolerowany również w przedłużonej obserwacji.
Metoprolol u kobiet planujących ciążę, w ciąży i w okresie karmienia
Świadome planowanie ciąży ma ogromne znaczenie z punktu widzenia zmniejszania ryzyka wielu powikłań, które mogą znacząco wpływać na dalsze życie kobiety i jej potomstwa. Podkreśla się, że każda kobieta chorująca na NT przed poczęciem będzie narażona na pięciokrotnie większe ryzyko stanu przedrzucawkowego w ciąży, a sam fakt zachorowania na preeklampsję znacząco zwiększy ryzyko niekorzystnych zdarzeń sercowo-naczyniowych już kilka lat po urodzeniu dziecka. Biorąc pod uwagę, że obecnie wiek kobiet zachodzących w ciążę jest znacznie bardziej zaawansowany niż kilka dekad temu, należy liczyć się z większą częstością występowania chorób przewlekłych (w tym NT) rozpoznawanych przed zajściem w ciążę lub w czasie pierwszych wizyt u położnika. Wiele towarzystw naukowych, w tym Polskie Towarzystwo Nadciśnienia Tętniczego, Polskie Towarzystwo Kardiologiczne oraz Polskie Towarzystwo Ginekologów i Położników we wspólnym stanowisku, zaleca, by kobiety w wieku rozrodczym przyjmowały leki hipotensyjne, których stosowanie pozwala na bezpieczne zajście w ciążę58. Dyskwalifikuje to wiele grup leków, w tym głównie ACEI, sartany i MRA. Bardzo ważna jest terapia kobiet w wieku prokreacyjnym lekami, które w razie zajścia w ciążę nie będą stanowiły zagrożenia dla procesów organogenezy płodu. Ponadto po zajściu w ciążę nie są wówczas niezbędne zmiana terapii i ponowne ustalanie skutecznych dawek nowych leków.
Jedną z grup leków hipotensyjnych stosowanych u kobiet w wieku prokreacyjnym i w czasie ciąży stanowią β-adrenolityki. Wskazaniem do ich podawania w ciąży są: NT w ciąży, stan przedrzucawkowy, zaburzenia rytmu serca, niewydolność serca i choroba zastawkowa 59 . Niestety najczęściej zalecany do stosowania w ciąży w NT labetalol nie jest dostępny w Polsce. Można go jednak z łatwością zastąpić dostępnym praktycznie od ręki w każdej aptece metoprololem.
Podobnie jak wiele innych leków także β-adrenolityki przechodzą przez łożysko i docierają do krwiobiegu płodu60. Wpływ leku na noworodka może się wiązać z większym ryzykiem hipoglikemii i bradykardii61. W ujęciu praktycznym stosowanie β-adrenolityków często jest ograniczane z powodu obawy przed niekorzystnym wpływem leku na płód oraz zahamowaniem jego wzrastania. Taką korelację jednoznacznie stwierdzono w przypadku atenololu62-64. Dostępne badania sprzed wielu lat dotyczące innych β-adrenolityków, takich jak labetalol i metoprolol, przyniosły sprzeczne wyniki – nieliczne badania sugerują ryzyko zaburzeń wzrastania płodu65, inne brak takiej zależności lub nawet poprawę wyników położniczych66-68. W metaanalizie 30 badań wykazano niejednoznaczny wpływ stosowania β-adrenolityków na zaburzenia wzrastania płodu69,70. Ponieważ nie ma dowodów, by metoprolol zaburzał wzrastanie płodu, należy uznać niskie ryzyko jego wpływu na masę urodzeniową dziecka. Ponadto należy przyjąć, że uzyskanie rekomendacji stosowania leku w grupie ciężarnych świadczy o wysokim profilu bezpieczeństwa produktu.
Spośród czterech badań oceniających terapię metoprololem u kobiet z NT w ciąży w trzech stosowano winian, a w jednym bursztynian metoprololu CR/XL71,72. Bursztynian metoprololu CR/XL ma większą liczbę wskazań rejestracyjnych, w tym także dotyczących czynnościowych zaburzeń rytmu serca. W związku z tym u kobiet z NT i tachykardią zatokową lub kołataniami serca można rozważyć stosowanie leku w postaci tabletek o przedłużonym uwalnianiu. Z praktycznego punktu widzenia przy wskazaniu takim jak NT w ciąży wybór pomiędzy bursztynianem CR/XL a winianem w znacznym stopniu będzie zależeć od doświadczeń własnych. Niemniej wygoda dawkowania preparatu długo działającego przemawia na jego korzyść.
Kolejnym aspektem jest bezpieczeństwo stosowania leku po zakończonej ciąży i w okresie laktacji. Z wielu przyczyn korzystne jest stosowanie leku, który można bezpiecznie przyjmować nie tylko przed zajściem w ciążę, w trakcie jej trwania, lecz także po jej zakończeniu. Należy podkreślić, że często zlecana w terapii NT w ciąży α-metylodopa nie powinna być stosowana w okresie laktacji ze względu na znaczne pogorszenie nastroju pacjentek w połogu. β-adrenolityki, podobnie jak inne leki hipotensyjne, są wydzielane do mleka matki w niewielkich ilościach. Wprawdzie istnieją różnice pomiędzy poszczególnymi preparatami β-adrenolityków w tym zakresie, niemniej są one, w tym metoprolol, dopuszczone do stosowania w okresie karmienia piersią73-75. Biorąc pod uwagę przedstawione powyżej dane, metoprolol CR/XL wydaje się rozsądną i optymalną formą leczenia NT u kobiet przed ciążą, w jej trakcie oraz po porodzie.
β-adrenolityki w terapii kardiologicznej i nie tylko – czy ostatnie słowo zostało powiedziane?
β-adrenolityki są podstawowymi lekami w terapii choroby wieńcowej, niewydolności serca i zaburzeń rytmu. Zagadnienia te, a zwłaszcza rolę bursztynianu metoprololu CR/XL w tych wskazaniach, szczegółowo omówiono w niniejszej pracy. W 2022 r. ukazały się dwa przełomowe artykuły2,45 podsumowujące aktualny stan wiedzy na temat stosowania β-adrenolityków w codziennej praktyce klinicznej. Zwrócono uwagę, że oprócz wyżej wymienionych klasycznych wskazań β-adrenolityki mają korzystne działanie w blisko 50 stanach klinicznych, często wybiegających poza choroby sercowo-naczyniowe. Przypomniano też, że zwiększona częstość akcji serca w spoczynku (>80 uderzeń/min), odzwierciedlająca zwiększoną aktywność współczulną76, występuje u znacznego odsetka chorych z NT i koreluje ze wzrostem ryzyka sercowo-naczyniowego. Zwiększeniu spoczynkowego tętna towarzyszy postępujący wzrost ryzyka migotania przedsionków, niewydolności serca i śmiertelności zarówno w populacji ogólnej, jak i u pacjentów z NT77-79. Chociaż dowody wskazujące na korzyści ze zmniejszenia częstości akcji serca ograniczają się do analizy post-hoc randomizowanych badań klinicznych80-82, są wystarczająco przekonujące, aby β-adrenolityki stały się kluczowym elementem terapii u chorych z NT i zwiększoną częstością akcji serca, nawet w przypadku braku „klasycznych” wskazań kardiologicznych.
Rozważania te znalazły odzwierciedlenie w najnowszych zaleceniach ESH opublikowanych w czerwcu 2023 r.1 Do długiej listy sytuacji klinicznych, w których β-adrenolityki mogą przynieść korzyści, należy dodać chorych z long-COVID. U podłoża objawów sercowo-naczyniowych w tej grupie pacjentów leży często aktywacja współczulna, której konsekwencje mogą zostać zmniejszone poprzez zastosowanie nowoczesnych β-adrenolityków, np. metoprololu CR/XL.
Podsumowanie
Rycina 6. Miejsce metoprololu w leczeniu chorób układu sercowo-naczyniowego i stanów współistniejących na podstawie charakterystyki produktu leczniczego i obowiązujących wytycznych
Stosowanie β-adrenolityków w leczeniu chorób sercowo-naczyniowych wiąże się przede wszystkim z ich pozytywnym oddziaływaniem na hemodynamikę krążenia oraz korzystny efekt antyarytmiczny, metaboliczny i humoralny. Wpływ na hemodynamikę krążenia koreluje głównie ze zwolnieniem akcji serca i zmniejszeniem jego kurczliwości, co skutkuje redukcją zapotrzebowania miokardium na tlen i przekłada się na działanie przeciwniedokrwienne. Należy dodać, że leki te oddziałują również na stabilizację blaszki miażdżycowej poprzez działanie antyoksydacyjne, dzięki czemu są niezbędne w terapii choroby niedokrwiennej serca. Jak wcześniej wspomniano, β-adrenolityki mają również udowodnione działanie antyarytmiczne. Powinny być stosowane u wszystkich chorych bez przeciwwskazań, redukują bowiem śmiertelność ogólną i nagłą u osób po zawale serca, a dodatkowo zmniejszają liczbę epizodów dławicowych objawowych i bezobjawowych. Biorąc pod uwagę powyższe wskazania β-adrenolityków w leczeniu chorób sercowo-naczyniowych, należy zauważyć, że metoprolol je spełnia. Przy stosowaniu metoprololu CR/XL leczenie jest bardziej stabilne i przewidywalne. Bursztynian metoprololu CR/XL wyróżnia się na tle innych β-adrenolityków liczbą wskazań, które zgodnie z ChPL obejmują: nadciśnienie tętnicze (w tym również u dzieci i młodzieży w wieku od 6 do 18 lat), zapobieganie wystąpieniu nagłego zgonu sercowego lub ponownego zawału mięśnia sercowego u pacjentów po przebyciu ostrej fazy zawału, przewlekłe zespoły wieńcowe, łagodną do ciężkiej przewlekłą niewydolność serca, zaburzenia rytmu serca (zwłaszcza częstoskurcz nadkomorowy, skurcze dodatkowe pochodzenia komorowego i migotanie przedsionków), czynnościowe zaburzenia serca z uczuciem kołatania serca oraz profilaktykę migreny (ryc. 6). Należy podkreślić, że metoprolol powinien być preferowany spośród innych β-adrenolityków u kobiet w wieku rozrodczym, w ciąży i karmiących. Metoprolol uznaje się za jeden z najważniejszych leków w terapii chorób sercowo-naczyniowych. Przyczynia się do poprawy jakości życia pacjentów i zmniejszenia ryzyka powikłań sercowo-naczyniowych. Jest jednym z najczęściej stosowanych leków na świecie, w tym także w krajach Unii Europejskiej. W Polsce też jest jednym z najczęściej wybieranych β-adrenolityków.
Artykuł sponsorowany
