Hipotezę tę potwierdza wysoki odsetek nawrotu białkomoczu po transplantacji nerki, którego ryzyko istotnie maleje w przypadku przeprowadzenia plazmaferezy przed przeszczepieniem tego narządu^7,8. W najnowszych badaniach wykazano uszkodzenie i dysfunkcję mitochondriów w podocytach u pacjentów z FSGS, co może mieć istotne znaczenie w rozwoju i progresji tej choroby⁹. Pod uwagę są brane także czynniki genetyczne predysponujące do zachorowania na IZN. W ostatnio przeprowadzonych badaniach wykazano istotny związek zachorowań na IZN z regionem HLA-DR/DQ kodującym antygeny zgodności tkankowej klasy II. Wiele zaburzeń związanych z tym regionem to choroby z autoagresji. Niedawno wysunięto hipotezę, że IZN u niektórych pacjentów może być wywołany obecnością autoprzeciwciał. W jednym z badań udokumentowano występowanie przeciwciał przeciwko nefrynie u prawie 30% badanych pacjentów z IZN, a ich stężenie korelowało z aktywnością choroby. Co więcej, w kolejnych badaniach stwierdzono obecność autoprzeciwciał przeciwko innym składowym podocytów. Ich znaczenie wymaga jednak przeprowadzenia dalszych badań. Rozważany jest również wpływ alergii na występowanie ZN. Aktualnie przeważa pogląd, że choroby alergiczne i ZN mogą mieć wspólną patogenezę¹⁰.

W rezultacie zwiększonej przepuszczalności bariery filtracyjnej dochodzi do utraty wraz z moczem białek o masie <180 000 Da (tzw. białkomocz selektywny)⁴. Należy podkreślić, że białkomocz sam w sobie jest czynnikiem uszkadzającym kłębuszki nerkowe. Wraz z białkiem tracone są bowiem składniki błony szczelinowatej, m.in. podocyna, nefryna i białka kontaktowe³. Cytotoksyczny wpływ białkomoczu na podocyty prowadzi do uszkodzenia ich struktury, a nawet apoptozy i utraty tych komórek z moczem (podocyturia). Skutkuje to podocytopenią i postępującym stwardnieniem kłębuszków¹¹.

Co więcej, nadmiar białka w ultrafiltracie kłębuszkowym indukuje przewlekły proces zapalny w nabłonku cewek proksymalnych, prowadząc do ich atrofii i włóknienia otaczającej je tkanki śródmiąższowej^3,7.

Charakterystyczne dla IZN u dzieci są:

• wiek zachorowania (między 1 a 10 r.ż., ok. 90% dzieci)
• nawrotowość
• częste poprzedzanie wystąpienia choroby i jej nawrotów przez infekcje
• prawidłowa funkcja nerek
• zwykle prawidłowe ciśnienie tętnicze przed włączeniem leczenia
• rzadkie występowanie krwinkomoczu (ok. 10% pacjentów)
• bardzo dobra reakcja na leczenie glikokortykosteroidami (GKS), steroidowrażliwość u 85% pacjentów
• bardzo dobre rokowanie co do zachowania funkcji nerek u zdecydowanej większości pacjentów^1,3.

Przebieg IZN

Cechą charakterystyczną IZN są okresy remisji i zaostrzeń. Wystąpienie kolejnych rzutów choroby zazwyczaj jest poprze­dzone zakażeniami górnych dróg oddechowych. Może być także związane z ukąszeniami owadów. Niezwykle ważne jest jak najszybsze rozpoznanie nawrotu i włączenie właściwego leczenia, co zapobiega powikłaniom i poprawia wyniki terapii¹. Rokowanie w IZN ściśle wiąże się z reakcją na leczenie przyczynowe i jest najlepsze u dzieci z rzadkimi nawrotami, u których nie ma ryzyka pogorszenia funkcji nerek. Natomiast u pacjentów z ZN opornym na leczenie aż w 30-60% przypadków dochodzi do rozwoju niewydolności nerek po upływie 5 lat od rozpoznania³. W ostatnio przeprowadzonych badaniach obejmujących grupę 631 kanadyjskich dzieci z IZN Carter i wsp. stwierdzili niewystępowanie nawrotów ZN po pierwszym rzucie choroby u 25,7% dzieci, podczas gdy 31,2% miało częste nawroty, a u 1% rozwinęła się schyłkowa niewydolność nerek. Aż 77,7% pacjentów nie miało kolejnych nawrotów w wieku 18 lat¹². Z innych badań wynika, że ok. 15% dorosłych z rozpoznanym w dzieciństwie steroidowrażliwym IZN ma kolejne nawroty choroby¹³.

Wtórny zespół nerczycowy

Tabela 3. Najczęstsze przyczyny wtórnego zespołu nerczycowego^1,4,14

Wtórny ZN stanowi jedynie 5% przypadków ZN u dzieci² i ok. 40% u dorosłych⁴. Rozwija się w przebiegu innych chorób. W grupie tej możemy wyróżnić m.in. glomerulopatie towarzyszące chorobom układowym, infekcyjnym, nowotworowym, po zatruciach, polekowe, w reakcjach z nadwrażliwości oraz metaboliczne w przebiegu cukrzycy i amyloidozy^1,14. Najczęstsze przyczyny wtórnego ZN przedstawiono w tabeli 3. 

Częstość poszczególnych przyczyn glomerulopatii wtórnych manifestujących się ZN zależy od wieku pacjentów. Ogółem w populacji osób dorosłych dominuje nefropatia cukrzycowa. W grupie młodych kobiet stosunkowo często przyczyną ZN jest toczeń rumieniowaty układowy, a po 50 r.ż. wzrasta zachorowalność na pierwotną amyloidozę i układowe zapalenia naczyń^4,14.

Wrodzony i niemowlęcy zespół nerczycowy

Określenie „wrodzony ZN” odnosi się do przypadków zachorowań w okresie okołoporodowym lub w ciągu pierwszych 3 miesięcy życia. Jeżeli ZN rozwinie się po ukończeniu 3 m.ż. do 12 m.ż., rozpoznajemy niemowlęcy zespół nerczycowy. W tym wieku nefropatie są zwykle uwarunkowane genetycznie i stanowią następstwo nieprawidłowej mikrostruktury i funkcji błony filtracyjnej kłębuszków nerkowych. Wyróżniamy formy izolowane, w których objawy zależą od nasilenia białkomoczu, oraz syndromiczne z charakterystycznymi objawami pozanerkowymi^3,15.

Wrodzone ZN wiążą się z ciężkim przebiegiem, złym rokowaniem i opornością na leczenie immunosupresyjne. Tylko w niektórych przypadkach osiąga się zmniejszenie białkomoczu przy długotrwałym stosowaniu preparatów cyklosporyny, co wynika z jej działania stabilizującego aktynę, białko cytoszkieletu podocytów. W ciężkich przypadkach wrodzonego ZN poza leczeniem objawowym konieczne może być wykonanie obustronnej nefrektomii i rozpoczęcie terapii nerkozastępczej^3,15.

Tabela 4. Najczęstsze wrodzone zespoły nerczycowe^3,15

Uważa się, że ok. 85% przypadków wrodzonego ZN wynika z mutacji jedynie 5 genów: NPHS1, NPHS2, LAMB2, WT1 i PLCE1 (tab. 4). Do innych postaci wrodzonego ZN należą m.in. zespół paznokciowo-rzepkowy i zespół Gallowaya-Mowata³. 

Im młodszy wiek zachorowania na ZN, tym większe ryzyko podłoża genetycznego glomerulopatii. Diagnostyka molekularna ma w tych przypadkach kluczowe znaczenie. Przyczyny genetyczne steroidoopornego ZN stwierdza się prawie u wszystkich noworodków, 57% niemowląt, 36% dzieci, 25% młodocianych i 14% dorosłych¹⁶. Do tej pory opisano ponad 40 mutacji odpowiedzialnych za wystąpienia steroidoopornego ZN². Większość z nich jest dziedziczona w sposób autosomalny recesywny. Wyjątek stanowią mutacje genu WT1 (dziedziczone w sposób autosomalny dominujący) i genu LAGE3 (dziedziczenie recesywne sprzężone z chro­mosomem X)¹⁵. Rokowanie zależy od rodzaju stwierdzonej mutacji.

Rzadko występują przypadki wrodzonego ZN wtórnego do zakażeń (kiła wrodzona, cytomegalia, toksoplazmoza) lub zatruć³.

Zaburzenia biochemiczne i metaboliczne w zespole nerczycowym

Konsekwencją utraty albuminy z moczem jest hipoalbuminemia, do której dodatkowo przyczynia się nasilony katabolizm albuminy w cewkach nerkowych. W elektroforezie białek surowicy zwraca uwagę zwiększenie odsetka α₂- i β-globulin. Charakterystyczne dla ZN są zaburzenia lipidowe manifestujące się hipercholesterolemią (ze wzrostem stężenia lipoproteiny o bardzo małej gęstości [VLDL – very low density lipo­protein]) oraz hipertriglicerydemią^3,4. Typowa jest również hipokalcemia, a zwłaszcza obniżone stężenie wapnia niezjonizowanego związanego z białkami. W układzie krzepnięcia zwraca uwagę zwiększenie stężenia fibrynogenu, czynnika von Willebranda, wzmożona ilość i aktywacja trombocytów oraz zmniejszone stężenia antytrombiny III i białka S. Oprócz albuminy z moczem są też tracone inne białka, m.in transferyna, ceruloplazmina, białko wiążące witaminę D₃, globuliny wiążące tyroksynę i immunoglobuliny. Zwykle stężenie IgG w surowicy jest obniżone, jednak w niektórych wtórnych glomerulopatiach może być zwiększone⁴.