Pulmonologia
Perspektywy dla szczepionki przeciwko pałeczce krztuśca Wyzwania medyczne i epidemiologiczne
dr hab. n. o zdr. Iwona Paradowska-Stankiewicz, prof. NIZP PZH-PIB1
lek. Łukasz Durajski2
dr inż. Mieszko M. Wilk3
dr hab. n. o zdr. Iwona Paradowska-Stankiewicz, prof. NIZP PZH-PIB
lek. Łukasz Durajski
dr inż. Mieszko M. Wilk
- Szczepionki pełnokomórkowe indukują mocniejszą odpowiedź immunologiczną w porównaniu ze szczepionkami acelularnymi
- Szczepienie szczepionką pełnokomórkową w pierwszych miesiącach życia dziecka indukuje pożądane i trwałe mechanizmy odporności, które są zachowane nawet po podaniu acelularnej szczepionki, generującej suboptymalną odpowiedź immunologiczną
- Wzrosty zachorowań na krztusiec oraz cyrkulację bakterii krztuśca można ograniczyć poprzez pozostawienie szczepionki pełnokomórkowej w podstawowym kalendarzu szczepień oraz rozszerzenie szczepień na osoby dorosłe i grupy największego ryzyka w celu zredukowania dawek przypominających oraz szczepień prenatalnych
Pomimo wysokiego wskaźnika zaszczepień obserwuje się znaczne wzrosty zachorowań na krztusiec (koklusz, pertussis). Szczególnie dotyczy to krajów o wysokich przychodach, które obecnie stosują wyłącznie szczepionkę acelularną. Na rynku polskim dostępne są dwa rodzaje szczepionek przeciwko krztuścowi – pełnokomórkowa oraz acelularna (bezkomórkowa). Wyzwaniem dla środowiska medycznego pozostaje decyzja w sprawie pozostawienia szczepionki pełnokomórkowej w kalendarzu szczepień lub ewentualne zastąpienie jej szczepionką bezkomórkową. Szczepionki te zasadniczo różnią się od siebie składem, co wpływa na indukcję różnych mechanizmów odpowiedzi immunologicznej oraz zdolności do formowania długotrwałej pamięci immunologicznej.
Dodatkowym wyzwaniem jest objęcie szczepieniami osób starszych. Z jednej strony dla tej grupy wiekowej choroba stanowi poważne zagrożenie. Z drugiej – osoby dorosłe najczęściej stanowią rezerwuar dla bakterii krztuśca (Bordetella pertussis) i w konsekwencji ta grupa przyczynia się do cyklicznie pojawiających się fal zachorowań. Ograniczenie cyrkulacji bakterii w społeczeństwie jest kluczowe dla powstrzymania wzrostów zachorowań na krztusiec, w tym w grupach największego ryzyka.
Obecna sytuacja epidemiologiczna
Krztusiec jest endemiczną, wysoce zaraźliwą chorobą zakaźną, która występuje na całym świecie i może prowadzić do poważnych powikłań, szczególnie u dzieci <1 r.ż. oraz osób starszych obciążonych chorobami współistniejącymi. Powikłania krztuśca są różnorodne i o zróżnicowanym stopniu ciężkości, np.: przekrwienie spojówek, zaburzenia snu, wypadanie odbytu, przepuklina pachwinowa, krwawienie z nosa i uszu, wymioty, omdlenia, bezdechy, zapalenie płuc, odma płucna, niedotlenienie mózgu, encefalopatia, a nawet śmierć.
W przeszłości, zwłaszcza przed wprowadzeniem powszechnych szczepień, choroba była główną przyczyną zachorowalności i śmiertelności niemowląt i małych dzieci. Przykładowo liczba osób zdiagnozowanych w USA przed wprowadzeniem szczepień wynosiła około 270 000 rocznie, a liczba przypadków śmiertelnych dochodziła do 10 000 rocznie1. W Polsce w latach 50. ubiegłego stulecia rocznie rejestrowano od 22 000 do 96 000 zachorowań na krztusiec (w 1960 r. 95 968 przypadków, najwyższy wskaźnik od okresu powojennego, zapadalność 325,5 na 100 000 mieszkańców, w tym 310 zgonów), a liczba zgonów wahała się od 1580 w 1950 r. do 310 w 1960 r.2
Rycina 1. Zakaźność wybranych chorób, którym można zapobiegać dzięki szczepieniom
Krztusiec charakteryzuje się wysokim wskaźnikiem podatności na zakażenie, porównywalnym do ospy wietrznej czy wariantu omikron wirusa SARS-CoV-2, i jest jedną z 10 chorób zakaźnych najczęściej powodujących zgony u dzieci. Wysoka zakaźność krztuśca istotnie wpływa na prowadzenie działań profilaktycznych. Jedna osoba może zakazić kolejnych 14-17, co decyduje o dużym ryzyku szybkiego i niekontrolowanego rozprzestrzeniania się bakterii w społeczeństwie (ryc. 1).
Wprowadzenie powszechnych szczepień przeciwkrztuścowych na początku lat 60. ubiegłego stulecia spowodowało systematyczny spadek zapadalności na krztusiec. Według danych Narodowego Instytutu Zdrowia Publicznego, Państwowego Zakładu Higieny – Państwowego Instytutu Badawczego (NIZP PZH-PIB) w 1996 r. zanotowano tylko 329 przypadków krztuśca w Polsce, co stanowiło znaczący spadek w porównaniu z latami poprzednimi. Paradoksalnie relatywnie mała liczba przypadków krztuśca przyczyniła się do słabszego rozpoznania symptomów tej choroby przez lekarzy, którzy rzadziej spotykali się z jej kliniczną manifestacją.
Obraz kliniczny choroby
Dodatkowo z perspektywy klinicznej krztusiec jest trudny do rozpoznania. U osób dorosłych objawy są często atypowe, bagatelizowane przez chorego lub nierzadko błędnie diagnozowane, co w konsekwencji zwiększa ryzyko transmisji bakterii w społeczeństwie3.
Rycina 2. Wybrane cechy kliniczne krztuśca u osób dorosłych w stanie Massachusetts w Stanach Zjednoczonych (N = 936). Zmodyfikowano na podstawie 3 pozycji piśmiennictwa
Krztusiec to choroba, która ma także różne objawy u dzieci. Obraz kliniczny krztuśca różni się w zależności od wieku dziecka, stanu układu odpornościowego oraz ewentualnego wcześniejszego zaszczepienia. U noworodków objawy mogą być mniej specyficzne i obejmować przerwy w oddychaniu, duszność, pobudliwość, apneę (przestanek oddechowy) oraz utratę apetytu. Krztusiec jest szczególnie niebezpieczny u niemowląt i małych dzieci, które mogą doświadczać takich powikłań, jak: zapalenie płuc, napady drgawkowe, utrata świadomości, niedotlenienie i zatrzymanie oddychania (ryc. 2)3.