Należy pamiętać, że wskazania do kontynuacji leczenia przeciwkrzepliwego mogą się zdezaktualizować, np. w przypadku pacjenta z rozpoznanym migotaniem przedsionków, który przebył skuteczny zabieg ablacji i obecnie jest wolny od arytmii. Poszczególne sytuacje kliniczne wpływające na wybór leku zostaną omówione bardziej szczegółowo w dalszej części artykułu.

Inicjacja terapii

W zależności od przyczyny wdrożenia przewlekłego leczenia przeciwkrzepliwego występują różnice w dawkach początkowych leku oraz schemacie postępowania. Jeżeli przyczyną włączenia terapii jest migotanie przedsionków, w przypadku DOAC należy rozpocząć leczenie od dawki docelowej bez potrzeby stosowania terapii pomostowej z wykorzystaniem heparyn (jeżeli nie wymaga tego sytuacja kliniczna).

Inaczej sprawa wygląda, kiedy terapię prowadzi się za pomocą VKA. Ze względu na możliwość wystąpienia na początku terapii działania prozakrzepowego, zawsze jest wymagane podawanie przez co najmniej 5 pierwszych dni równocześnie heparyny drobnocząsteczkowej (HDCz) w dawce leczniczej. Dopiero w momencie uzyskania wartości międzynarodowego znormalizowanego współczynnika czasu protrombinowego (INR – international normalized ratio) w zakresie terapeutycznym przez kolejne 2 dni można odstawić iniekcje z HDCz. W przypadku acenokumarolu dawka początkowa wynosi 6 mg 1 dnia oraz 4 mg 2 dnia, leczenie warfaryną zaczynamy zaś od dawki 10 mg (5 mg u chorych starszych – wytyczne leczenia zatorowości), a następnie podajemy 5 mg.

W przypadku choroby zatorowo-zakrzepowej niektóre DOAC wdraża się w innym schemacie leczenia. Przykładowo stosowanie apiksabanu rozpoczynamy od dawki 10 mg 2 ×/24 h przez 7 dni, a następnie przechodzimy do dawki 2 × 5 mg lub 2 × 2,5 mg/24 h.

Leczenie rywaroksabanem zaczyna się od dawki 2 × 15 mg/24 h przez 21 dni, a następnie wynosi ona 20 mg 1 ×/24 h (najlepiej, by była przyjmowana wieczorem łącznie z posiłkiem).

Nieco innej inicjacji wymaga dabigatran. Przed włączeniem należy 5 dni stosować HDCz 2 ×/24 h w dawce dostosowanej do masy ciała oraz czynności nerek, a następnie dodajemy dabigatran w dawce 2 × 150 mg/24 h⁹.

Konwersja leczenia

Czasami różne sytuacje kliniczne sprawiają, że konieczna jest konwersja leczenia przeciwkrzepliwego. Przykładowo może to nastąpić, kiedy pacjent z migotaniem przedsionków przejdzie zabieg wymiany zastawki na protezę mechaniczną, przy pogorszeniu się czynności nerek, czasem również ze względów finansowych. Ważne jest, aby zamianę jednego leku na drugi przeprowadzić w sposób właściwy, tak aby nie narazić pacjenta na zwiększone ryzyko krwawienia lub zakrzepów. Konwersja leczenia może polegać na: zamianie DOAC stosowanych raz dziennie na przyjmowanie dwa razy dziennie i odwrotnie, konwersji pomiędzy DOAC a VKA lub między leczeniem doustnym a heparynami. Postaramy się przybliżyć wszystkie te scenariusze.

W przypadku konwersji leczenia z DOAC przyjmowanych raz dziennie na DOAC stosowane dwa razy dziennie lub odwrotnie, a także przy konwersji leczenia z DOAC na HDCz i od­wrotnie sytuacja jest prosta. Po ostatniej dawce leku należy odczekać do momentu, w którym powinno się przyjąć następną dawkę, i wtedy wdrożyć drugi lek, a następnie kontynuować leczenie zgodnie ze schematem przewidzianym dla stosowania danej substancji.

W przypadku konwersji z VKA na DOAC sytuacja wygląda inaczej. Po podjęciu decyzji o włączeniu do leczenia DOAC należy wstrzymać podawanie VKA i następnie codziennie oznaczać wartość INR. Dopóki wynosi on >3, nie można włączyć nowego leku. W przypadku INR <2 można od razu wdrożyć terapię nowym lekiem, natomiast przy INR 2-2,5 leczenie można włączyć od razu lub następnego dnia. Dla INR 2,5-3 należy ponownie oznaczyć INR w kolejnym dniu i wtedy podjąć decyzję o włączeniu leczenia.

W przypadku konwersji z DOAC na VKA należy w dniu decyzji kontynuować leczenie DOAC w dawce dotychczasowej (w przypadku edoksabanu trzeba zredukować dawkę o połowę) i jednocześnie rozpocząć leczenie VKA według schematu dla inicjacji terapii. Kontynuujemy leczenie dwoma lekami do momentu uzyskania INR >2 i wtedy przerywamy stosowanie DOAC. W przypadku konwersji leczenia z DOAC na heparyny niefrakcjonowane (HNF) należy włączyć leczenie HNF w momencie, w którym przypadałoby podanie kolejnej dawki DOAC.

Jeżeli decydujemy się na konwersję HNF na DOAC, rozpoczynamy leczenie DOAC 2-4 godziny po zakończeniu wlewu z heparyny¹.

Monitorowanie skuteczności leczenia

W przypadku stosowania VKA ważna jest regularna kontrola współczynnika INR. Ze względu na interakcje tych leków z pożywieniem istotną rolę odgrywa utrzymywanie w miarę stabilnej diety w celu uniknięcia wahań związanych z doborem dawki. W momencie inicjacji leczenia INR należy oznaczać codziennie, a w chwili osiągnięcia pożądanej wartości współczynnika można odstawić HDCz i kontynuować monoterapię przeciwkrzepliwą. Po osiągnięciu docelowej wartości INR nie ma konieczności codziennego oznaczania współczynnika. W zależności od stabilności poprzednich oznaczeń okres pomiędzy poszczególnymi oznaczeniami można wydłużyć nawet do jednego oznaczenia na miesiąc. Istnieje też możliwość oznaczania INR w warunkach domowych. Na rynku są dostępne urządzenia do pomiaru INR działające podobnie do pomiaru glikemii za pomocą glukometru. W przypadku leczenia w sytuacjach innych niż obecność mechanicznej zastawki należy dążyć do utrzymania INR jak najdłużej w zakresie terapeutycznym 2-3⁶.

Podawanie DOAC nie wymaga monitorowania pod względem oceny parametrów krzepnięcia. Leki te mają potwierdzony profil bezpieczeństwa stosowania i nie ma konieczności modyfikowania terapii z dnia na dzień. Jeżeli jednak mamy wątpliwości dotyczące poprawności ustalonej dawki, możemy laboratoryjnie oznaczyć aktywność anty-Xa. Parametr może mieć znaczenie kliniczne w sytuacji, w której pacjent stosujący apiksaban lub rywaroksaban w dawce dostosowanej do poziomu filtracji kłębuszkowej ma powtarzające się krwawienia. Po oznaczeniu anty-Xa będzie można rozważyć zredukowanie dawki leku¹⁰.

Postępowanie w poszczególnych sytuacjach klinicznych

Leczenie przeciwkrzepliwe w większości przypadków opiera się na podobnym schemacie. Czasem jednak zdarzają się sytuacje kliniczne, w których należy wprowadzić modyfikacje typowej terapii. Poniżej opisaliśmy najczęściej występujące oraz najbardziej charakterystyczne okoliczności, w jakich należy zmodyfikować leczenie.

Ciąża

Pierwszą sytuacją, w której leczenie może odbiegać od standardowego, jest ciąża i okres karmienia piersią. U ciężarnych wiele leków stosowanych przewlekle jest przeciwwska­zanych, nie dotyczy to tylko leczenia przeciwkrzepliwego. Opublikowany przez European Society of Cardiology (ESC) przewodnik dotyczący stosowania DOAC u pacjentów z migotaniem przedsionków mówi wprost, że stosowanie tej grupy leków jest przeciwwskazane, a u kobiet, u których planowane jest utrzymanie leczenia, należy wdrożyć skuteczną antykoncepcję, by uniknąć powikłań^1,2. Wytyczne zezwalają na stosowanie w okresie ciąży warfaryny, jednak według wyników niektórych badań jest to postępowanie związane z większym ryzykiem uszkodzenia płodu, szczególnie między 6 a 12 tygodniem ciąży. Lek przechodzi przez łożysko – maksymalna dawka w I trymestrze ciąży jest ograniczona do 5 mg/24 h, możliwe jest jej zwiększenie od II trymestru⁷. Trzeba także pamiętać, że po 36 tygodniu ciąży należy zmienić leczenie na HDCz lub HNF. Tę konwersję należy wykonywać w warunkach szpitalnych. Heparyny są lekami, które nie przechodzą przez łożysko. Ze względu na lepszy profil bezpieczeństwa, mniejsze ryzyko powikłań, takich jak osteoporoza, krwawienia lub trombocytopenia, są one zalecane jako preferowana opcja leczenia przewlekłego w czasie ciąży⁷, aczkolwiek ich stosowanie wiąże się z uciążliwością pod postacią konieczności częstszych iniekcji. Ważnym elementem terapii, o którym należy pamiętać, jest konieczność stosowania większych dawek heparyn niż w okresie poza ciążą. Jest to związane z fizjologicznym zwiększeniem objętości krwi krążącej oraz wzrostem filtracji kłębuszkowej nerek. Leczenie z wykorzystaniem heparyn należy przerwać 12 godzin przed planową indukcją porodu, by ograniczyć krwawienie okołoporodowe. Przywrócenie przewlekłego leczenia przeciwkrzepliwego jest możliwe 12 godzin po porodzie drogą naturalną, po 2-12 godzinach od usunięcia cewnika zewnątrzoponowego oraz po 24 godzinach od zakończenia cięcia cesarskiego.