Odwracanie działania leczenia przeciwkrzepliwego

Czasem niestety zachodzi okoliczność, w której ważne jest odwrócenie działania stosowanych przewlekle leków przeciwkrzepliwych. Postępowanie okołooperacyjne zostało omówione we wcześniejszej części artykułu. W tej części przybliżymy zasady postępowania w przypadku stanów nag­łych w zależności od stosowanego leczenia. Dla niektórych leków istnieją swoiste substancje, które szybko odwracają ich działanie. W przypadku dabigatranu to swoiste przeciwciało idarucyzumab – dawka zalecana 5 g (2 × 2,5 g/50 ml)^2,4,5, natomiast dla heparyny niefrakcjonowanej substancją odwracającą działanie jest siarczan protaminy – dawka wynosi 1 mg na każde 100 j. użytej HNF. Nowe badania dowodzą skuteczności andeksanetu α dla apiksabanu oraz rywaroksabanu – jego skuteczność jest opisywana jako zmniejszenie aktywności anty-Xa nawet o 90%^4,5. Dodatkowo, jak już wcześniej wspomniano, dużą skuteczność w zmniejszaniu aktywności dabigatranu ma zastosowanie hemodializy.

W celu przyspieszenia odwrócenia działania VKA można stosować świeżo mrożone osocze (FFP – fresh frozen plasma) lub koncentrat kompleksu protrombiny (PCC – prothrombin complex concentrate). PCC w porównaniu z FFP ma przewagę w postaci mniejszej potrzebnej objętości, mniejszego ryzyka transmisji patogenów oraz szybszego czasu odwrócenia działania. Jego wadą natomiast jest wysoki koszt, dlatego też stosowanie jest ograniczone do krwawień zagrażających życiu⁵. W przypadku krwawienia wewnątrzczaszkowego oraz konieczności pilnych operacji zostały opracowane schematy postępowania u pacjentów stosujących leczenie przeciwkrzepliwe. Zmniejszanie działania VKA w sytuacji wystąpienia krwawienia wewnątrzczaszkowego polega na podaniu PCC w dawce 30 j.m./kg łącznie z wlewem dożylnym witaminy K. Jeżeli PCC jest niedostępny, można zastosować FFP w dawce 10-20 ml/kg z wlewem dożylnym 10 mg witaminy K. Gdy konieczna jest pilna operacja, postępowanie jest podobne. Nie zaleca się stosowania w leczeniu aktywowanego PCC ze względu na jego trombogenny charakter⁵.

Jeżeli terapię prowadzi się za pomocą DOAC, w pierwszej kolejności należy podać odpowiednią substancję odwracającą działanie; w przypadku dabigatranu można rozważyć przeprowadzenie hemodializy w celu usunięcia leku⁶. Dodatkowo, jeżeli upłynęły mniej niż 2 godziny od przyjęcia ostatniej dawki DOAC, można rozpatrzyć zastosowanie węgla aktywowanego, pamiętając o przeciwwskazaniach do takiego postępowania. W przypadku DOAC nie zaleca się stosowania FFP do odwracania działania w sytuacjach nagłych^4,5.

Podsumowanie

Leczenie przeciwkrzepliwe stanowi istotny aspekt terapii wielu chorób. Odpowiednio prowadzone przyniesie oczekiwany efekt i nie narazi pacjenta na krwawienie lub powikłania zatorowo-zakrzepowe. Ważne jest, aby w odpowiedniej sytuacji klinicznej zastosować najlepszy możliwy lek i jednocześnie pamiętać o odpowiednim dawkowaniu, w razie potrzeby monitorowaniu efektów przeciwkrzepliwych, a także ewentualnej konwersji w sytuacjach nagłych.

Powyższy artykuł z całą pewnością nie wyczerpuje wszystkich informacji na temat leczenia przeciwkrzepliwego, autorzy mają jednak nadzieję, że będzie stanowił cenne podsumowanie najważniejszych elementów postępowania w najczęstszych sytuacjach klinicznych i pozwoli na usystematyzowanie pewnej dawki wiedzy. Jednocześnie trzeba zaznaczyć, że jest to dziedzina prężnie rozwijająca się. Obecnie trwają badania nad lekami przeciwkrzepliwymi blokującymi inne czynniki szlaku krzepnięcia, które w przyszłości mogą stanowić cenniejszą alternatywę dla obecnie stosowanych DOAC. Stanowiłoby to wielki przeskok w kwestii przewlekłej terapii przeciwkrzepliwej, pozwalając na stosowanie powtarzalnych dawek bez konieczności uciążliwej kontroli efektów leczenia. Jednocześnie takie leczenie byłoby znacznie bezpieczniejsze i obciążone mniejszym ryzykiem groźnych powikłań krwotocznych.