Definicja ARDS

Obecnie za aktualną przyjmuje się definicję berlińską (tab. 1), która w toku tworzenia wytycznych nie została zmodyfikowana. Zaznaczono cele, na które powinny być ukierunkowane badania w przyszłości. Jest to między innymi obserwacja metod obrazowania płuc oraz biomarkerów u pacjentów z ARDS, która może sprzyjać dokładniejszej kategoryzacji chorych i dobieraniu bardziej spersonalizowanych metod leczenia.

Fenotypowanie ARDS

Zadaniem ekspertów tej grupy było przeanalizowanie badań w celu omówienia kluczowych zagadnień, które pozwolą na zidentyfikowanie podfenotypów w przebiegu ARDS, wykorzystanie takiego rozróżnienia w praktyce klinicznej oraz określenie kierunków przyszłych badań nad tym aspektem. W toku tej analizy powstało kilka nowych definicji:

• fenotyp to klinicznie obserwowany zestaw cech powstały wskutek uwarunkowania genetycznego i narażenia środowiskowego
• podgrupa to zbiór pacjentów z danym fenotypem, który można wyróżnić w zależności od branej pod uwagę cechy. Punkt odcięcia może być dowolny, co powoduje, że pacjenci mogą zmieniać podgrupy. Za taki punkt odcięcia można przyjąć np. stosunek ciśnienia parcjalnego tlenu we krwi tętniczej do zawartość tlenu w mieszaninie oddechowej (PaO₂/FiO₂) lub stopień ciężkości ARDS
• podfenotyp to odrębna podgrupa, którą można odróżnić od innych na podstawie wzoru obserwowalnych lub mierzalnych cech. Podfenotyp powinien być możliwy do odtworzenia w różnych populacjach, a kryteria włączenia do danego podfenotypu powinny bazować na popartej badaniami wielowymiarowej ocenie danej cechy
• endotyp to podfenotyp o odrębnym mechanizmie funkcjonalnym lub patofizjologicznym, który reaguje odmiennie na terapię celowaną.

Określenie podfenotypu ma na celu poprawę rokowania przez spersonalizowane podejście do pacjenta, ale temat stanowi wyzwanie naukowe. W związku z tym przyszłe badania powinny się skupić w szczególności na odtwarzaniu podfenotypów w różnych populacjach czy określeniu szlaków patofizjologicznych prowadzących do różnic w przebiegu choroby.

Wysokoprzepływowa tlenoterapia donosowa

Tlenoterapia bierna (COT – conventional oxygen therapy) z użyciem maski twarzowej lub kaniul donosowych jest metodą dość ograniczoną ze względu na niski maksymalny przepływ tlenu (<15 l/min) oraz brak nawilżenia mieszaniny oddechowej, co może skutkować wysuszeniem błony śluzowej dróg oddechowych i słabą współpracą ze strony pacjenta. Wysokoprzepływowa tlenoterapia donosowa (HFNO) to postępowanie dobrze tolerowane, podczas którego wdychany gaz można zarówno nawilżać, jak i ogrzewać, aby metoda była bardziej akceptowalna dla chorego. Ponadto wartości maksymalnego przepływu tlenu w trakcie HFNO są znacznie wyższe⁷. Skutkuje to wzrostem FiO₂, zmniejszeniem anatomicznej przestrzeni martwej oraz zapewnieniem PEEP na poziomie 3-5 cmH₂O⁸.

Należy wspomnieć, że eksperci ocenili zastosowanie HFNO u chorych z AHRF zamiast ARDS, ponieważ w przypadku wielu pacjentów nie zostały spełnione kryteria definicji berlińskiej – wartość PEEP nie wynosiła 5 cmH₂O. Zaproponowane rekomendacje dotyczą również AHRF wywołanej COVID-19.

Tabela 3. Zalecenia dotyczące stosowania HFNO w porównaniu z COT

Po analizie dostępnych badań eksperci rekomendują (tab. 3), aby u pacjentów niewentylowanych mechanicznie z rozpoznaną AHRF stosować HFNO zamiast COT w celu redukcji ryzyka intubacji. Nie ma rekomendacji dotyczących stosowania HFNO zamiast COT w celu zmniejszenia śmiertelności.

Wciąż brakuje danych o długofalowych skutkach zastosowania HFNO oraz wyborze tej techniki wentylacji zamiast wentylacji inwazyjnej w przypadku AHRF. Ponadto nie jest jasne, jak długo powinna trwać próba stosowania HFNO i czy należy stosować wskaźniki, np. wykorzystywany dotychczas ROX index (respiratory rate – oxygenation index), czyli stosunek saturacji do FiO₂ i częstości oddechów, aby wykazać niepowodzenie HFNO i konieczność zastosowania inwazyjnej wentylacji mechanicznej⁹. Po przeprowadzonej analizie wydaje się zasadne, aby w przyszłości celami badań naukowych nad HFNO w AHRF były maksymalizacja korzyści, określenie długoterminowych skutków oraz sformułowanie jasnych wskazówek dotyczących rozpoczęcia i zakończenia stosowania tej terapii.

W omawianym panelu porównano HFNO i NIV oraz ich wpływ na zmniejszenie śmiertelności i częstość intubacji. Nieinwazyjna wentylacja jest terapią rekomendowaną przede wszystkim dla chorych z ostrą hiperkapniczną niewydolnością oddechową spowodowaną POChP lub kardiogennym obrzękiem płuc¹⁰. Na początku pandemii COVID-19 nieinwazyjna wentylacja była często stosowaną techniką wentylacji (do 47% chorych hospitalizowanych na oddziale intensywnej terapii w Wuhan¹¹). W 2019 roku National Institute of Health i Surviving Sepsis Campaign zalecały stosowanie HFNO zamiast NIV w leczeniu zapalenia płuc wywołanego przez SARS-CoV-2 oraz włączenie NIV w przypadku, gdy HFNO była niedostępna lub zawiodła^12,13. Wydane wówczas zalecenia oparto na badaniach dotyczących bliskowschodniego zespołu niewydolności oddechowej (MERS – Middle East respiratory syndrome).

Tabela 4. Zalecenia dotyczące stosowania HFNO w porównaniu z CPAP/NIV

W wytycznych ESICM nie ma silnych zaleceń dotyczących przewagi HFNO nad NIV (tab. 4). Konieczne jest dalsze prowadzenie badań porównujących HFNO z NIV/CPAP u pacjentów z AHRF z uwzględnieniem punktów końcowych, takich jak śmiertelność, intubacja i całkowity czas trwania wentylacji mechanicznej. Istotna wydaje się także długoterminowa obserwacja pacjentów, aby odpowiedzieć na pytania o długofalowe skutki w zakresie funkcji poznawczych czy wydolnościowych u chorych, którzy przeżyli.

CPAP/NIV

W przypadku hipoksemii u pacjentów z AHRF można z powodzeniem stosować nieinwazyjne metody wentylacji, ale należy pamiętać, że opóźnianie intubacji może prowadzić do gorszych wyników leczenia, w tym do zwiększenia śmiertelności. Wybierając NIV w leczeniu AHRF, należy zwrócić uwagę na możliwe skutki, w tym pamiętać o P-SILI, które w mechanizmie uszkodzenia jest analogiczne do uszkodzenia płuc związanego z wentylacją mechaniczną⁶.

Tabela 5. Zalecenia dotyczące stosowania CPAP/NIV w porównaniu z tlenoterapią bierną

Analiza dostępnych danych nie pozwoliła na wyciągnięcie jednoznacznych wniosków dotyczących stosowania CPAP/NIV w celu ograniczenia konieczności intubacji i zmniejszenia śmiertelności u pacjentów z AHRF spowodowaną innymi przyczynami niż COVID-19 (tab. 5).

Tabela 6. Zalecenia dotyczące stosowania hełmów w porównaniu z maskami twarzowymi