Podstawą do stworzenia zaleceń były dwa randomizowane badania kliniczne: CESAR (n = 180) oraz EOLIA (n = 249). Do badania EOLIA zostali zakwalifikowani pacjenci z ARDS o ciężkim przebiegu, a kryteria włączenia były następujące: PaO₂/FiO₂ <50 mmHg przez >3 godziny lub PaO₂/FiO₂ <80 mmHg przez >6 godzin lub pH <7,25 przy PaCO₂ ≥60 mmHg przez >6 godzin, przy częstości oddechów zwiększonej do 35/min i ustawieniach wentylacji mechanicznej dostosowanych tak, aby utrzymać ciśnienie pla­teau ≤32 cmH₂O²¹. Należy zaznaczyć, że oba badania były prowadzone przed pandemią COVID-19. Ze względu na ich podobieństwo połączono je w metaanalizie, wykazując istotne zmniejszenie 60-dniowej śmiertelności u pacjentów, u których zastosowano ECMO, w porównaniu z konwencjonalną wentylacją mechaniczną.

Tabela 13. Zalecenia dotyczące ECMO

Nie przeprowadzono randomizowanych badań z udziałem pacjentów chorych na COVID-19, a w przypadku tworzenia wytycznych wzięto pod uwagę jedynie badania obserwacyjne. Eksperci wydali silne zalecenia dotyczące terapii pozaustrojowego wspomagania funkcji życiowych (ECLS – extracorporeal life support) (tab. 13).

Tabela 14. Zalecenia dotyczące ECCO₂R

Poza oksygenacją w trakcie terapii pozaustrojowej istnieje możliwość usuwania dwutlenku węgla (ECCO₂R – extracorporeal carbon dioxide removal). Głównym celem zastosowania ECCO₂R jest ograniczenie powikłań intensyfikacji wentylacji mechanicznej. Eksperci po analizie dostępnych badań przedstawili negatywne stanowisko wobec stosowania tej strategii (tab. 14).

Podsumowanie

Nowe, zmodyfikowane wytyczne ESICM 2023 są podsumowaniem dostępnych badań i powstały w celu ułatwienia lekarzom klinicystom wyboru najlepszego postępowania u pacjentów z ARDS.

W listopadzie 2019 r. rozpoczęła się pandemia COVID-19, co bezpowrotnie zmieniło świat w wielu aspektach, w tym w zakresie postępowania w niewydolności oddechowej. W wytycznych ESICM z 2023 r. po raz pierwszy omówiono aspekt wysokoprzepływowej terapii tlenem oraz nieinwazyjnej wentylacji, a ponadto każde z zaleceń dotyczy również chorych z ARDS w przebiegu COVID-19. W aktualnych wytycznych także pierwszy raz pod lupę wzięto środki blokujące przewodnictwo nerwowo-mięś­niowe oraz zastosowanie ECCO₂R. Eksperci podtrzymali stanowisko z 2017 r. w sprawie strategii wentylacji oszczędzającej płuca oraz stosowania prone position. Zalecenia zostały rozszerzone o zastosowanie tych procedur u pacjentów z ARDS w przebiegu COVID-19. W przeciwieństwie do wytycznych z 2017 r. nie rekomenduje się stosowania manewrów rekrutacyjnych. W 2017 r. sugerowano stosowanie wyższych wartości PEEP u chorych na ARDS w stopniu umiarkowanym lub ciężkim. Niemniej po analizie dostępnych badań nie powstała jasna rekomendacja dotycząca wartości PEEP. Ze względu na konieczność większej liczby badań i danych w wytycznych z 2017 r. nie ustalono zaleceń w sprawie ECMO. Obecnie pozaustrojowa oksygenacja membranowa jest rekomendowana u pacjentów z ciężkim ARDS. W aktualnych wytycznych nie poruszono tematu wentylacji oscylacyjnej wysokiej częstotliwości (HFOV – high frequency oscillatory ventilation) ze względu na brak nowych badań od 2017 r.

Wytyczne sformułowane po doświadczeniach związanych z pandemią COVID-19 to drogo­wskaz dla klinicystów, jak postępować z pacjentami z zespołem ostrej niewydolności oddechowej, który nie jest jednostką chorobową leczoną jedynie w warunkach oddziałów intensywnej terapii. Skutkuje to koniecznością doszkalania się lekarzy z oddziałów zachowawczych w zakresie stosowania nieinwazyjnych metod wentylacji. European Respiratory Society (ERS) i American Thoracic Society (ATS) w 2017 r. wydały silne zalecenia stosowania NIV u pacjentów z niewydolnością oddechową, u których dominowała hiperkapnia, czyli u pacjentów z zaostrzeniem przewlekłej choroby obturacyjnej płuc lub kardiogennym obrzękiem płuc. Zarówno w kontekście nowych wytycznych ESICM, jak i wcześniejszych wskazań do stosowania NIV wydanych przez ERS i ATS istotne wydaje się doposażanie oddziałów internistycznych w sprzęt medyczny umożliwiający prowadzenie tych terapii. Należy jednak zwrócić uwagę, że zwiększanie asortymentu technicznego to wciąż za mało, by bezpiecznie dla pacjenta prowadzić takie strategie leczenia. Trzeba mieć na względzie, że nadzór nad chorymi oddychającymi w systemie nieinwazyjnej wentylacji wymaga również zwiększonego wysiłku i zaangażowania przeszkolonego personelu.

Wytyczne pozytywnie odniosły się do terapii ECMO, a przy braku poprawy po zastosowaniu wcześniej innych dostępnych metod pozaustrojowa oksygenacja krwi jest ostatnią deską ratunku. Podczas pandemii liczba aparatów ECMO w Polsce znacznie się zwiększyła. Należy jednak zaznaczyć, że choć terapia ECMO daje wielkie nadzieje i może przynosić ogromne sukcesy, to wymaga odpowiednio wyspecjalizowanego personelu i sprzętu. Pomimo zwiększonej dostępności takiej terapii kluczem do sukcesu wydaje się jak najwcześniejsze rozpoznanie i wdrożenie odpowiedniego postępowania już na oddziale zachowawczym.