Terapia NIV najczęściej jest stosowana z użyciem maski twarzowej, ale jej alternatywą może być hełm do wentylacji. Eksperci nie sformułowali rekomendacji odnośnie do zastosowania hełmów w trakcie terapii NIV (tab. 6).

Wentylacja z zastosowaniem małych objętości wentylacyjnych

W latach 60. XX wieku rekomendowano stosowanie wysokich objętości oddechowych (Vt), tj. 12-15 ml/kg m.c.¹⁴ Uważano, że niskie Vt powodują stopniową utratę objętości oddechowej płuc i hipoksemię na skutek przecieku prawo-lewo na obszarach gorzej wentylowanych¹⁴. Od tego czasu poszerzyła się znacznie wiedza na temat fizjologii oddychania. Hiperkapnia i kwasica oddechowa w przypadku utrzymania właściwej oksemii jest dobrze tolerowana, a mechaniczna wentylacja z użyciem dużych objętości może prowadzić do uszkodzenia płuc w wyniku nadmiernego ich rozdęcia. Nawet stosowanie niskich objętości oddechowych przy zmniejszonej podatności płuc w trakcie ARDS może skutkować VILI. Cała ta wiedza doprowadziła do obecnej ery wentylacji oszczędzającej płuca z zastosowaniem niskich lub ultraniskich Vt¹⁵.

Tabela 7. Zalecenia dotyczące wentylacji z zastosowaniem małych objętości

Eksperci tego panelu wydali silne rekomendacje dotyczące strategii protekcji płuc (tab. 7).

PEEP i manewry rekrutacyjne

Tabela 8. Zalecenia w dziedzinie PEEP

U chorych z ARDS obserwuje się zapadanie pęcherzyków płucnych i niedrożność drobnych dróg oddechowych wynikające z zaburzeń surfaktantu¹⁶. Dodatnie ciśnienie końcowowydechowe jest rutynowo stosowaną strategią w celu utrzymania odpowiedniego natlenienia oraz zapobiegania cyklicznej niedodmie. Należy jednak zaznaczyć, że zbyt wysokie PEEP może sprzyjać nadmiernemu rozciąganiu płuc, prowadząc do ich uszkodzenia. Pomimo analizy randomizowanych badań klinicznych dotyczących PEEP i jego wpływu na śmiertelność, uraz czy zaburzenia hemodynamiczne eksperci nie wydali żadnych zaleceń odnośnie do zwiększania PEEP (tab. 8).

Tabela 9. Zalecenia dotyczące manewrów rekrutacyjnych

Manewr rekrutacyjny to chwilowe podwyższenie ciśnienia w drogach oddechowych oraz ciśnienia przezpłucnego do wartości wyższych niż podczas standardowej wentylacji, aby ponownie zrekrutować obszary wcześniej niewentylowane¹⁷. W przypadku manewrów rekrutacyjnych eksperci wydali jasną rekomendację przedstawioną w tabeli 9.

Prone position – odwrócona pozycja na brzuchu

Po raz pierwszy wykorzystanie pozycji na brzuchu u pacjenta z ostrą hipoksemiczną niewydolnością oddechową i ARDS miało miejsce w latach 70. XX wieku. Korzyścią z takiego postępowania jest poprawa wymiany gazowej, mechaniki oddychania i zmniejszenie przeciążenia prawej komory.

Tabela 10. Zalecenia dotyczące odwróconej pozycji na brzuchu

Ze względu na brak nowych danych w analizie wykorzystano głównie badania, które powstały do 2017 r. i były uwzględnione również w poprzedniej wersji wytycznych. Eksperci podtrzymali też wcześniejsze zalecenia (tab. 10).

Tabela 11. Zalecenia dotyczące odwróconej pozycji na brzuchu u pacjentów przytomnych

W trakcie pandemii COVID-19 powszechne stało się stosowanie nieinwazyjnej wentylacji zarówno na oddziałach zachowawczych, jak i na oddziałach intensywnej terapii. W trakcie takiej wentylacji także wykorzystywano pozycję na brzuchu u pacjentów niepoddanych sedacji (APP – awake prone position). Po analizie badań eksperci wydali również rekomendacje dotyczące pacjentów przytomnych w trakcie COVID-19 (tab. 11).

Środki blokujące przewodnictwo nerwowo-mięśniowe

Tabela 12. Zalecenia dotyczące stosowania środków blokujących przewodnictwo nerwowo-mięśniowe

Środki blokujące przewodnictwo nerwowo-mięśniowe (NMBA – neuromuscular blocking agents) zwykle są stosowane w warunkach oddziału intensywnej terapii. U pacjentów z ARDS wentylowanych mechanicznie zmniejszają siły działające na tkankę płucną oraz znoszą dyssynchronię¹⁸. Długotrwałe stosowanie NMBA wymaga jednak głębokiej sedacji i doprowadza do zaniku mięśni, w tym oddechowych^19,20. Po analizie badań eksperci wydali negatywną rekomendację dotyczącą rutynowego stosowania ciągłych wlewów NMBA w celu redukcji śmiertelności u pacjentów z ARDS spowodowanym innymi przyczynami niż COVID-19 (tab. 12).

Terapie pozaustrojowego wspomagania funkcji życiowych

Pozaustrojowa oksygenacja membranowa (ECMO – extracorporeal membrane oxygenation) jest wykorzystywana w celu wymiany gazowej poza ustrojem pacjenta.