lek. Paulina Przyżycka

dr n. med. Irmina Urbanek

W artykule zostaną omówione najnowsze standardy postępowania z pacjentami posiadającymi kardiologiczne urządzenia wszczepialne (CIED – cardiac implantable electronic devices) podsumowane w najnowszych wytycznych American Heart Association (AHA) opublikowanych w sierpniu 2024 roku. Od czasu poprzedniego opracowania z 2011 roku¹ nastąpił istotny rozwój technologiczny w dziedzinie urządzeń wszczepialnych, a także diametralnie wzrosła liczba pacjentów zabezpieczonych CIED. Wraz z szybkim rozwojem licznych gałęzi medycyny do standardów opieki są wprowadzane nowe rodzaje zabiegów inwazyjnych oraz małoinwazyjnych, które mogą wpływać na pracę CIED. Sporządzenie aktualizacji dotyczącej dobrej praktyki w okołoproceduralnej, multidyscyplinarnej opiece nad pacjentem z kardiologicznym urządzeniem wszczepialnym okazało się sprawą naglącą i konieczną. Wytyczne AHA, jak i poniższe streszczenie mają charakter uniwersalny – kierujemy je do szerokiej grupy odbiorców pracujących w ochronie zdrowia, zarówno lekarzy specjalistów, jak i personelu pielęgniarskiego oraz paramedycznego. Kluczowe wydaje się podkreślenie komplikacji, które mogą nastąpić w przebiegu interferencji z CIED w trakcie zabiegu – niewykluczone jest pojawienie się ciężkich zaburzeń hemodynamicznych bądź potencjalnie śmiertelnych arytmii komorowych. Opieka nad pacjentem z CIED powinna obejmować skrupulatne planowanie procedury, postępowanie w trakcie zabiegu, a także okres zdrowienia i wizyty kontrolne koordynowane przez ośrodki elektroterapii.

Opieka przedzabiegowa

Pierwszym etapem opieki przedzabiegowej powinna być prawidłowa identyfikacja pacjenta, jego badanie przedmiotowe i podmiotowe, włącznie z ustaleniem szczegółowych informacji dotyczących CIED oraz powodu jego implantacji. Istotne może być włączenie do procesu kwalifikacji przedzabiegowej ośrodka elektroterapii, który sprawuje opiekę nad pacjentem w przebiegu dotychczasowego leczenia.

Kluczowe elementy oceny przedzabiegowej to:

• obecność CIED i jego lokalizacja (prawa/lewa okolica podobojczykowa, jama brzuszna, linia pachowa środkowa, inna)
• typ urządzenia (przezżylny/bezelektrodowy rozrusznik; przezżylny/podskórny/pozanaczyniowy kardiowerter-defibrylator; kardiowerter-defibrylator resynchronizujący, wszczepialny rejestrator zdarzeń)
• wskazanie do implantacji (zespół chorej zatoki, blok przedsionkowo-komorowy i jego typ, pierwotna vs wtórna profilaktyka nagłego zgonu sercowego, częstoskurcz/migotanie komór) oraz historia medyczna i zdarzeń arytmicznych pacjenta (np. dysfunkcja węzła zatokowego, zespół bradykardia–tachykardia, migotanie przedsionków, częstoskurcz komorowy, typ kardiomiopatii)
• badanie przedmiotowe – ze szczególnym uwzględnieniem pomiaru ośrodkowego ciśnienia żylnego, badania osłuchowego pól płucnych, oceny obrzęków obwodowych oraz loży CIED pod kątem prawidłowego gojenia rany (wykluczenie infekcji loży)
• ocena źródeł interferencji magnetycznej – np. wszczepione stymulatory nerwów, implanty ślimakowe, zastawki programowalne do leczenia wodogłowia, urządzenia wspomagające pracę lewej komory, urządzenia modulujące kurczliwość mięśnia sercowego
• ocena zdarzeń arytmicznych zapisanych w pamięci urządzenia
• ocena chorób współistniejących, które w sposób istotny mogą wpłynąć na przebieg zabiegu (np. przewlekła choroba nerek/ostre uszkodzenie nerek, niewydolność wątroby itd.), a także wydolności oddechowej, stanu neurologicznego i psychicznego oraz ewentualnych przeszkód w uzyskaniu dostępu naczyniowego.

Sposoby możliwej identyfikacji typu urządzenia to: karta identyfikacyjna urządzenia (tzw. paszport), dokumentacja medyczna (karty wypisowe, wydruki poprzednich interrogacji z urządzeniem) oraz zdalna transmisja danych (dostępna jedynie w niektórych ośrodkach). W razie braku jakichkolwiek informacji medycznych dotyczących urządzenia możliwa jest jego identyfikacja poprzez ocenę liczby/rodzaju elektrod i „puszki” urządzenia w zdjęciu RTG klatki piersiowej (ryc. 1).

W trakcie kwalifikacji pacjenta do zabiegu koniecznie trzeba wziąć pod uwagę takie elementy, jak:

• bazowe ustawienie CIED, rytm podstawowy serca oraz ocena zależności od stymulacji
• ocena żywotności baterii, progów stymulacji, impedancji elektrod i parametrów wyczuwania
• ocena zdarzeń arytmicznych w pamięci urządzenia
• kontrola, czy urządzenie posiada dopuszczenie producenta do wykonywania badań metodą rezonansu magnetycznego (MR conditional) – obecnie większość układów jest dostosowana do wykonania MR w aparatach o indukcji 1,5 tesli (T) i swoistym tempie pochłaniania energii (SAR – specific absorption rate) dla całego ciała <2 W/kg, a niektóre nawet do indukcji 3 T i SAR <4 W/kg
• ocena i potwierdzenie odpowiedzi na magnes – magnesy przeznaczone do rozruszników/wszczepialnych kardiowerterów-defibrylatorów (ICD – implantable cardioverter-defibrillator) mają średnicę ok. 75 mm i cha­rakteryzują się indukcją wynoszącą ok. 90 gausów w odległości 4 cm od powierzchni magnesu. Przyłożenie magnesu nad CIED powoduje czasową zmianę trybu stymulacji z DDD/VVI/AAI na D00/V00/A00, a także zmianę bazowej częstości stymulacji (częstość zależna od typu urządzenia, niekiedy pozwala oszacować stan baterii urządzenia). W przypadku ICD na czas przyłożenia magnesu dochodzi do dezaktywacji terapii wysokoenergetycznej, natomiast nie ma to wpływu na funkcję stymulacji.

Okres śródzabiegowy

Tabela 1. Źródła EMI oraz efekt jej działania (na podstawie wytycznych American Heart Association2)

Mając za cel sprawne przeprowadzenie procedury chirurgicznej, jedną z ważniejszych do określenia kwestii u osób z CIED jest zależność układu bodźcoprzewodzącego pacjenta od stymulacji. Szeroko używana w chirurgii koagulacja unipolarna jest głównym źródłem interferencji magnetycznej (EMI – electromagnetic interference). Koagulacja bipolarna, stosowana najczęściej przez chirurgów plastycznych bądź okulistów, jest dalece bezpieczniejsza i nie powoduje groźnych w skutkach interferencji. Nadwyczuwanie EMI przez CIED może skutkować czasowym zahamowaniem stymulacji lub nieprawidłową detekcją arytmii. W tabeli 1 zebrano najpopularniejsze przykłady źródeł interferencji oraz ich potencjalne efekty. Należy pamiętać, że ryzyko negatywnego wpływu EMI zmniejsza się wraz ze wzrostem odległości pomiędzy CIED a miejscem operowanym, dlatego też procedury wykonywane poniżej poziomu pępka są uważane za mniejszego ryzyka (przy standardowym położeniu CIED w lewej okolicy podobojczykowej). W eliminacji EMI istotne jest również pozycjonowanie tzw. płytki uziemiającej w jak najdalszej odległości od CIED.

Terapie wysokoenergetyczne

Elementem przygotowania pacjenta z wszczepialnym kardiowerterem-defibrylatorem lub urządzeniem do terapii resynchronizującej z funkcją defibrylacji (CRT-D – cardiac resynchronization therapy defibrillator) do zabiegu operacyjnego (szczególnie w lokalizacji powyżej pępka) jest przeprogramowanie urządzenia w celu uniknięcia nieadekwatnych wyładowań spowodowanych działaniem EMI. W przypadku urządzeń wysokoenergetycznych ciągłe przyłożenie magnesu w trakcie zabiegu operacyjnego również doprowadzi do zahamowania detekcji arytmii, nie wprowadzi jednak urządzenia w tryb stymulacji asynchronicznej i może skutkować wstrzymaniem stymulacji w trakcie EMI (szczególnie istotne u pacjentów zależnych od stymulacji). Po usunięciu magnesu znad CIED urządzenie wraca do poprzednich ustawień. Przyłożenie magnesu może być więc stosowane bezpiecznie w trakcie operacji u pacjentów z wydolnym rytmem własnym (rytm ICD w trybie back-up). W razie zależności od stymulacji, trudności z utrzymaniem stabilnej pozycji magnesu bądź konieczności zachowania jałowości pola operacyjnego w okolicy CIED zaleca się przeprogramowanie urządzenia przed zabiegiem operacyjnym. Kluczowym punktem opieki nad pacjentem z urządzeniem wysokoenergetycznym jest stałe monitorowanie chorego (po dezaktywacji detekcji i terapii), zabezpieczenie za pomocą defibrylatora zewnętrznego, a także kontrola pozabiegowa oraz potwierdzenie, że ustawienia stymulacji i detekcji arytmii zostały przywrócone, zanim opuści on salę monitorowaną.