Zależność od stymulacji

Tabela 2. Odpowiedź CIED na przyłożenie magnesu

W trakcie przedzabiegowej kontroli CIED warto prześledzić zdarzenia arytmiczne w ciągu ostatnich 3 miesięcy. Należy ocenić częstość występowania napadów arytmii komorowej i nadkomorowej oraz określić zależność od stymulacji. Pomocne może się okazać wykonanie 12-odprowadzeniowego EKG, by stwierdzić, czy u pacjenta występuje rytm własny czy stymulacja (przedsionkowa/komorowa/obie). Należy pamiętać, że zależność od stymulacji może być czynnikiem zmiennym i podatnym na m.in. zaprogramowany typ stymulacji, głębokość znieczulenia, zmiany w układzie autonomicznym, bądź też korelować z podażą leków i ich ilością. Z uwagi na różną odpowiedź na magnes uwarunkowaną typem urządzenia (tab. 2) w przypadku pacjentów zależnych od stymulacji zaleca się jako standard opieki okołooperacyjnej przeprogramowanie CIED w tryb asynchroniczny.

Ocena dodatkowa

Badanie przedmiotowe stanowi nieodłączny element prawidłowego procesu kwalifikacji pacjentów z CIED do zabiegu operacyjnego. Zasadnicza wydaje się ocena stanu ogólnego, m.in. ewaluacja nasilenia niewydolności serca zarówno przedmiotowo, jak i w badaniach dodatkowych. Ponadto stwierdzenie istotnego nasilenia arytmii nadkomorowej bądź komorowej lub znaczącej liczby interwencji typu terapia antytachyarytmiczna albo wyładowań wysokoenergetycznych może wskazywać na konieczność optymalizacji farmakoterapii i odroczenia zabiegu operacyjnego do czasu uzyskania stabilizacji stanu ogólnego pacjenta (w przypadku zabiegów niepilnych).

Urządzenia przezżylne

Fundamentalnym krokiem kwalifikacji pacjentów z CIED do inwazyjnej procedury medycznej jest prawidłowa identyfikacja producenta urządzenia kardiologicznego – jest to możliwe za pomocą karty identyfikacyjnej urządzenia (tzw. paszport), kształtu urządzenia w zdjęciu RTG klatki piersiowej (ryc. 1) bądź poprzez dostępne na telefon aplikacje³.

Przeważająca liczba CIED jest zaprogramowana pod kątem wyczuwania i stymulacji w układzie bipolarnym, niekiedy jednak wektor wyczuwania jest ustalony pomiędzy generatorem impulsów a końcówką elektrody (układ unipolarny) – należy wówczas pamiętać, że jest to konfiguracja wrażliwsza na nadwyczuwanie (w tym EMI).

Szczególnej ostrożności wymagają procedury chirurgiczne zaplanowane w okolicy loży CIED. Bezpośrednie manipulacje w obrębie loży mogą doprowadzić do uszkodzenia urządzenia, infekcji bądź dyslokacji elektrod i wymagają wcześniejszej konsultacji chirurga z elektrofizjologiem/ośrodkiem implantującym urządzenia. EMI emitowana w bliskim sąsiedztwie loży CIED może spowodować zresetowanie urządzenia do trybu back-up i ko­nieczność przeprogramowania lub niekiedy nawet wymiany urządzenia. Mimo że do uszkodzeń CIED wskutek interwencji chirurgicznej dochodzi sporadycznie, należy pamiętać o istniejącym ryzyku i ewentualnych czynnikach sprzyjających awarii, takich jak aplikacja energii w bezpośrednim sąsiedztwie generatora impulsów oraz niski woltaż baterii CIED, który powoduje jej większą wrażliwość.

Postępowanie z CIED podczas ablacji prądem o częstotliwości radiowej

Zabiegi ablacji prądem o częstotliwości radiowej (RFA – radiofrequency ablation) są jednymi z częściej wykonywanych u pacjentów z CIED. Charakteryzują się wysokim ryzykiem EMI oraz interakcji z przezżylnymi elektrodami. Wyczuwanie, impedancja i progi stymulacji powinny być sprawdzone po badaniu elektrofizjologicznym w celu upewnienia się, że nie doszło do żadnych zmian parametrów wskutek ablacji lub wewnątrzsercowej manipulacji elektrodami ablacyjnymi. Pętlowe rejestratory zdarzeń zwykle nie są przeprogramowywane na czas ablacji, ale należy zaznaczyć, że w pamięci urządzenia może dojść do rejestracji arytmii, artefaktów bądź szumów w trakcie zabiegu.

Urządzenia bezelektrodowe

Od czasu poprzednich wytycznych American Heart Association stymulacja bezelektrodowa osiągnęła znaczący postęp i została dopuszczona przez Food and Drug Administration w celach leczenia bradyarytmii. W przeciwieństwie do standardowych elektrodowych urządzeń rozruszniki bezelektrodowe są w całości umieszczone we wnętrzu mięśnia sercowego, co sprawia, że nie można ich wykryć w badaniu przedmiotowym/palpacyjnym. Pierwszo­planową rolę odgrywa więc skrupulatnie zebrany wywiad lekarski, a niekiedy bezpośredni kontakt z ośrodkiem implantującym. Należy bowiem rozstrzygnąć, który typ urządzenia posiada pacjent, w celu umożliwienia interrogacji oraz określenia odpowiedzi na magnes. Pomocna może być również ocena zdjęcia RTG klatki piersiowej. Zdarza się, że na tym zdjęciu widać kilka urządzeń bezelektrodowych – możliwa jest stymulacja dwujamowa, bądź stan po doszczepieniu kolejnego urządzenia z powodu wyczerpania ogniw baterii. Postępowanie okołooperacyjne z pacjentami z urządzeniem bezelektrodowym jest takie samo jak w poprzednich schematach, wymaga bowiem oceny i interrogacji przedzabiegowej, odpowiedniego przeprogramowania na czas procedury i ponownej kontroli/zmiany parametrów po zabiegu operacyjnym.

Bezelektrodowa stymulacja komorowa możliwa jest w trybie V00, VVI oraz VVIR. Niektóre urządzenia wyposażone w akcelerometr mogą zapewnić również synchronię przedsionkowo-komorową poprzez wyczuwanie mechanicznego skurczu przedsionków (VDD). W przeciwieństwie do systemów przezżylnych systemy stymulacji bezelektro­dowej można zaprogramować w trybie „off”. Zasady przygotowania pacjentów zabezpieczonych stymulacją bezelektrodową do zabiegów operacyjnych nie odbiegają od wcześniej przedstawionych dla urządzeń przezżylnych – do 3 miesięcy przed zabiegiem należy dokonać interrogacji z urządzeniem, oceniając odsetek stymulacji, żywotność baterii, wyczuwanie, próg stymulacji i impedancję. Należy uwzględnić i podkreślić różnicę w odpowiedzi urządzenia na magnes – odpowiedź ta może być nieobecna lub trudna do aktywacji ze względu na położenie wewnątrzsercowe urządzenia (tab. 2). Planując więc procedurę chirurgiczną u pacjenta zależnego od rozrusznika, z możliwą EMI powyżej poziomu pępka, przedoperacyjnie należy zaprogramować urządzenie w tryb asynchroniczny.

Podskórny oraz pozanaczyniowy kardiowerter-defibrylator

Podskórny (S-ICD – subcutaneous implantable cardioverter-defibrillator) oraz pozanaczyniowy (EV-ICD – extravascular implantable cardioverter-defibrillator) kardiowerter-defibry­lator to urządzenia implantowane poza układem ser­cowo-naczyniowym, wyróżniające się przede wszystkim diametralnie niższym ryzykiem powikłań naczyniowych oraz infekcyjnych. Każde z urządzeń składa się z generatora impulsów umieszczanego podskórnie w lewej linii pachowej środkowej i pojedynczej elektrody z coilem defibrylującym oraz wyczuwającym przeprowadzonej przez środkowe śródpiersie. Elektroda S-ICD położona jest podskórnie, nad mostkiem, natomiast elektroda EV-ICD w przestrzeni podmostkowej. Ze względu na wektory wyczuwania w układach podskórnych oraz pozanaczyniowych wrażliwość na EMI w porównaniu z bipolarnym wyczuwaniem układów przezżylnych jest większa. Mimo że układ podskórny oraz pozanaczyniowy nie dają pacjentom możliwości permanentnej stymulacji, S-ICD posiada opcję czasowej stymulacji „post-shock”, natomiast EV-ICD może dostarczyć terapię antytachyarytmiczną, a także czasową stymulację w przypadku pauz (15-sekundowa stymulacja 40 bpm dla pauz trwających powyżej 5 s). W trakcie przygotowania pacjentów do zabiegów operacyjnych należy dbać o to, aby zachować możliwie jak największą odległość pomiędzy układem generator–elektroda a miejscem elektrokauteryzacji i położeniem elektrody biernej elektrokautera. Aby zapobiec nieadekwatnym wyładowaniom, możemy się posłużyć przyłożeniem magnesu nad generator impulsów lub przeprogramować CIED w tryb „off” (tab. 2). W przypadku EV-ICD przyłożenie magnesu nie zaburza funkcji stymulacji (pause-prevention pacing).

Pętlowe rejestratory zdarzeń

Pętlowe rejestratory zdarzeń oraz kardiomonitory wszczepialne to urządzenia do ciągłego monitorowania pracy serca. Umieszcza się je podskórnie w lewej górnej części klatki piersiowej. Urządzenia te są zwykle wyczuwalne palpacyjnie oraz widoczne na zdjęciu RTG klatki piersiowej. Jeżeli położenie wszczepionego kardiomonitora wchodzi w zakres przewidywanego pola operacyjnego, można rozważyć jego wcześniejsze, planowe usunięcie. Urządzenia wytwarzające EMI mogą doprowadzić do zahamowania zapisu na kardiomonitorze lub do gromadzenia nieprawidłowych odczytów. Wskazana jest więc interrogacja z rejestratorem przed planowanym zabiegiem w celu analizy dotychczasowych zapisów na wypadek śródzabiegowej utraty danych, natomiast ewentualna analiza pozabiegowa powinna być podparta danymi o dacie i godzinie wykonywania zabiegu w celu identyfikacji i odróżnienia zapisanych artefaktów od klinicznej arytmii pacjenta. Wykonywanie badania metodą rezonansu magnetycznego u pacjenta z wszczepionym rejestratorem niesie za sobą ryzyko minimalne, natomiast uzyskany obraz może mieć obniżoną jakość ze względu na artefakty w okolicy urządzenia.

Awaryjne użycie magnesu

W okresie okołooperacyjnym może się pojawić wiele czynników prowadzących do nieadekwatnych terapii wysokoenergetycznych, wśród których możemy wyróżnić nie tylko EMI, lecz także arytmie nadkomorowe, tachykardię zatokową, trzepotanie przedsionków, nadwyczuwanie spowodowane uszkodzeniem elektrody („trzaski”), nadwyczuwanie załamka T lub nadwyczuwanie na skutek obecności i działania mechanicznych urządzeń wspomagających krążenie. Jeśli do seryjnych wyładowań CIED nie doprowadzają groźna arytmia komorowa i niestabilność hemodynamiczna, magnes może być użyty jako pomost w oczekiwaniu na prawidłowe przeprogramowanie urządzenia.