Komentarz

Rycina 2. Proponowany schemat opieki nad pacjentem z CIED, u którego planowany jest zabieg operacyjny
CIED – kardiologiczne urządzenie wszczepialne; EKG – elektrokardiografia; EMI – interferencja magnetyczna; RTG – rentgenogram

Jako podsumowanie schematu postępowania z pacjentem z CIED przygotowywanym do zabiegu operacyjnego opracowałyśmy dla Państwa rycinę 2.

Ciekawym rozwiązaniem wydawałoby się utworzenie odpowiedników amerykańskiego „CIED care team”, czyli zespołu lekarzy kardiologów specjalizujących się w kontroli urządzeń wszczepialnych, którzy stanowiliby zespół doradczy ds. pacjentów z CIED, u których planuje się zabiegi operacyjne. Zespół ten mógłby być odpowiedzialny za wydanie podczas wizyty kwalifikacyjnej rekomendacji dotyczących sposobu przeprogramowania urządzenia w dzień zabiegu (etap planowania zabiegu) oraz stanowić grupę doradczą dla lekarzy specjalności chirurgicznych, która pomagałaby w opracowaniu optymalnej metody operacyjnej (w zależności od np. lokalizacji generatora impulsów).

W etapie bezpośrednio przed operacją i niekiedy w etapie śródoperacyjnym istotna jest dostępność kardiologa w celu ponownej oceny, czy nie zaszły istotne zmiany np. w procencie stymulacji komorowej, rytmie podstawowym pacjenta itd., oraz by stwierdzić, czy można nadal stosować wcześniejsze rekomendacje wydane podczas wizyty kwalifikacyjnej. U pacjentów posiadających urządzenia wysokoenergetyczne istnieje konieczność zabezpieczenia ciągłego monitorowania i zewnętrznego defibrylatora w celu wczesnego wykrywania i przerywania groźnych arytmii komorowych. Zabezpieczony powinien być również dostęp do przezskórnej stymulacji.

W etapie pooperacyjnym priorytetowym elementem opieki jest ponowna kontrola urządzenia – jest to niezwykle istotne, gdyż zdarzały się incydenty śmierci pacjentów na skutek niepodjęcia interwencji przez ICD/CRT-D spowodowanego brakiem kontroli pozabiegowej i ponownej aktywacji funkcji terapii wysokoenergetycznych⁴. Fundamentalna jest również kontrola pozostałych parametrów, m.in. impedancji elektrod, progu stymulacji, wyczuwania bądź żywotności baterii – szczególnie w celu wykluczenia pooperacyjnej dysfunkcji urządzenia. Ocenie muszą być poddane zdarzenia arytmiczne zapisane w pamięci urządzenia w celu rozstrzygnięcia, czy doszło do zakłóceń spowodowanych EMI, czy może wystąpiły napady arytmii komorowej/nadkomorowej.

Rezonans magnetyczny

Ciekawym zagadnieniem jest również dobre przygotowanie pacjentów z CIED do wykonania rezonansu magnetycznego, gdyż ciągle jeszcze zdarzają się sytuacje, w których osoby z wszczepionym CIED są z góry z tego badania dyskwalifikowane. Szacunkowo w Polsce około 500 000 pacjentów ma wszczepiony CIED, a rezonans magnetyczny pozostaje złotym standardem w diagnostyce wielu jednostek chorobowych. Ponadto w wytycznych European Society of Cardiology z 2021 roku rezonans magnetyczny jako metoda obrazowania umocnił swoją pozycję do klasy IIa (CIED starego typu) oraz klasy IA w przypadku urządzeń nowoczesnych, dostosowanych do MR⁵.

Obecnie większość CIED jest dostosowana do wykonania MR w aparatach o indukcji 1,5 T i SAR dla całego ciała <2 W/kg, a niektóre nawet do indukcji 3 T i SAR <4 W/kg⁶.

Jeśli wykażemy bezwzględną konieczność wykonania MR bądź jego wyższość nad innymi badaniami obrazowymi, musimy wziąć pod uwagę, że obecność metalowego implantu (CIED) spowoduje występowanie artefaktów w uzyskanym obrazie, które utrudnią szczegółową jego ocenę – wyjątkowo istotne jest to w przypadku obrazowania klatki piersiowej, kręgosłupa szyjnego, piersiowego, okolicy barku (po stronie loży), a także oceny mięśnia sercowego.

Konsekwencją przebywania w polu elektromagnetycznym podczas wykonywania badania MR jest głównie wzrost temperatury metalowego implantu (szczególnie końcówki elektrod wewnątrzsercowych). Grupą wyższego ryzyka są pacjenci z elektrodami nasierdziowymi oraz z tzw. elektrodami porzuconymi lub ich odłamkami – wówczas przeprowadzenie badania MR jest możliwe w razie wskazań życiowych. Grupą umiarkowanego ryzyka są pacjenci z układem CIED wszczepionym do 6 tygodni przed planowanym badaniem – w tym przypadku należy ocenić ryzyko spowodowane odłożeniem MR w czasie (preferowany scenariusz).

W trakcie MR u pacjenta z CIED może dojść do zahamowania stymulacji lub zmiany jej trybu, błędów oprogramowania albo resetu ustawień. Oczywiście MR jako potężne źródło interferencji elektromagnetycznej może doprowadzić do nieadekwatnych wyładowań urządzeń wysokoenergetycznych w przypadku niewyłączenia detekcji i terapii arytmii.

Mimo przytoczonych wyżej zagrożeń wykonywanie MR u pacjentów z CIED określa się jako procedurę bezpieczną przy zapewnieniu odpowiedniej opieki i przygotowania pacjenta. Obowiązkowo należy wykonać kontrolę urządzenia przed zabiegiem. W przypadku zależności od stymulacji obowiązuje zasada przeprogramowania urządzenia w tryb asynchroniczny, ewentualnie zwiększenie amplitudy i szerokości impulsu, aby zagwarantować skuteczność stymulacji pomimo nagrzewania się końcówek elektrod. W urządzeniach wysokoenergetycznych należy zaś wyłączyć funkcję detekcji i terminacji arytmii oraz zapewnić obecność defibrylatora zewnętrznego/stymulacji przezskórnej w trakcie badania. Obowiązkowa jest również kontrola CIED po zabiegu i przywrócenie funkcji wysokoenergetycznych. Wskazane są monitorowanie EKG i saturacji pacjenta, a także nadzór personelu medycznego nad przebiegiem badania.

Podsumowanie

Pacjenci zależni od stymulacji

Elektrokoagulacja może powodować EMI, które prowadzą do nadwyczuwania i zahamowania stymulacji z CIED, szczególnie kiedy operacja jest wykonywana w lokalizacji powyżej pępka. W związku z tym CIED może wymagać przeprogramowania w tryb asynchroniczny (D00, A00, V00) lub magnes może być umieszczony nad urządzeniem w trakcie procedury (położenie magnesu musi być stabilne i nie może zaburzać jałowości pola operacyjnego). Magnes nie wpływa na funkcję stymulacji w ICD (stymulacja może zostać zahamowana przez EMI).

Pacjenci z ICD

Aby zapobiegać nieadekwatnym wyładowaniom wysokoenergetycznym na skutek EMI, detekcja tachyarytmii powinna być przeprogramowana do trybu „off” i koniecznie przywrócona do trybu „on” po zabiegu. Jeśli programator jest niedostępny, terapia ICD będzie nieaktywna po przyłożeniu magnesu, a po jego odsunięciu powróci do standardowego ustawienia. Bezwzględnie konieczne jest monitorowanie pacjenta i zabezpieczenie dostępu do defibrylatora zewnętrznego/stymulacji przezskórnej przez cały okres, gdy detekcja i terapia arytmii komorowych są wyłączone.

Odpowiedź na magnes w urządzeniach bezelektrodowych

Należy pamiętać, że rozrusznik bezelektrodowy typu Micra nie posiada zaprogramowanej odpowiedzi na magnes. W związku z tym jeśli planuje się procedurę operacyjną w lokalizacji powyżej pępka u pacjenta z rozrusznikiem typu Micra i zależnym od stymulacji, przed zabiegiem i zastosowaniem elektrokoagulacji konieczne jest przeprogramowanie w tryb V00. Niektóre urządzenia bezelektrodowe posiadają zaprogramowaną odpowiedź na magnes, aczkolwiek skuteczność trybu asynchronicznego jest zależna m.in. od fizjonomii i budowy anatomicznej pacjenta i powinna być sprawdzona wcześniej w trybie planowym.