dr n. med., mgr zdr. publ. Jan W. Pęksa

Migotanie przedsionków (AF – atrial fibrillation) jest bardzo powszechnie występującą arytmią. Schorzenie to rozwinie się u około 1 na 3-5 osób po 45 roku życia^1-3. We wrześniu 2024 roku w czasopiśmie „European Heart Journal” ukazały się wytyczne ekspertów European Society of Cardiology (ESC) oraz European Association for Cardio-Toracic Surgery (EACTS) dotyczące postępowania w przypadku AF. Centralnym elementem wytycznych jest droga kliniczna (szlak postępowania) o akronimie AF-CARE, który porządkuje opiekę nad pacjentami z AF i wskazuje na korzyści z multidyscyplinarnego podejścia w leczeniu AF. Szlak AF-CARE składa się z czterech filarów:

1. C (comorbidities) – odnosi się do kompleksowej kontroli chorób współistniejących i modyfikowalnych czynników ryzyka wystąpienia AF
2. A (avoid stroke) – dotyczy prewencji wystąpienia udarów mózgu i innych powikłań zakrzepowo-zatorowych, których ryzyko znacznie wzrasta u pacjentów z AF
3. R (reduce symptoms) – opisuje metody ograniczania objawów poprzez kontrolę częstości akcji serca (HR – heart rate) i/lub rytmu serca za pomocą farmakoterapii i metod niefarmakologicznych
4. E (evaluation) – odnosi się do ewaluacji i dynamicznych ponownych ocen pacjenta w danym czasie^1,2.

Wytyczne ekspertów ESC i EACTS zastąpiły poprzednie zalecenia postępowania w przypadku AF, które powstały w 2020 roku i zostały opublikowane w „European Heart Journal” w lutym 2021 roku⁴.

W omawianych wytycznych zastosowany jest znajdujący się także w innych dokumentach wydawanych przez ESC system przedstawiający w ustrukturyzowany sposób klasy danych zaleceń oraz poziomy wiarygodności danych naukowych. Klasy zaleceń to:

• I – jest zalecane
• IIa – należy rozważyć
• IIb – można rozważyć
• III – nie jest zalecane.

Poziomy wiarygodności danych naukowych odnoszące się do przedstawianych rekomendacji to:

A – dane pochodzą z licznych badań z randomizacją lub z metaanaliz obejmujących wiele badań

B – dane pochodzą z jednego badania z randomizacją lub z dużych badań bez wykorzystania randomizacji

C – jest to uzgodniona opinia ekspertów lub dane pochodzą z małych badań, badań retrospektywnych lub z rejestrów^1,4.

W pracy omówiono wybrane treści znajdujące się w wytycznych ESC i EACTS:

• zasady rozpoznawania AF na podstawie 12-odprowadzeniowego, spoczynkowego EKG oraz na podstawie zapisów z badań EKG metodą Holtera i odczytów z kardiostymulatorów oraz innych urządzeń wszczepialnych
• aktualnie stosowaną klasyfikację AF
• badania przesiewowe w kierunku występowania AF
• wskazania do włączania terapii przeciwkrzepliwej
• zasady oceny ryzyka krwawienia
• metody leczenia farmakologicznego służące do kontroli HR oraz do utrzymywania rytmu zatokowego
• wskazania do wykonywania zabiegów z zakresu kardiologii interwencyjnej – przezcewnikowych ablacji AF.

Rozpoznawanie migotania przedsionków na podstawie spoczynkowego, 12-odprowadzeniowego EKG

Wykonanie elektrokardiogramu (12-odprowadzeniowego, innego wieloodprowadzeniowego lub jednoodprowadzeniowego) pozostaje główną metodą ustalania rozpoznania klinicznego AF, rozpoczęcia oceny ryzyka i włączania leczenia tego schorzenia (I, A)¹.

W jednym z początkowych rozdziałów omawianych wytycznych („Definicja i klasyfikacja migotania przedsionków”) przypomniano kryteria rozpoznania AF na podstawie zapisów EKG. Podano, że najbardziej charakterystyczną cechą AF w powierzchniowym EKG jest brak dostrzegalnych, miarowo występujących załamków P. Drugim filarem rozpoznania jest całkowicie nieregularna aktywacja komór. W EKG manifestuje się ona brakiem określonego wzorca odstępów RR (odstępy RR mogą być takie same, a zespoły QRS występować w równych odstępach w sytuacji, gdy w czasie AF występuje blok przedsionkowo-komorowy [AV – atrioventricular])^1,5.

W rozdziale wytycznych dotyczącym kryteriów diagnostycznych AF zaznaczono, że czas trwania arytmii wymagany do rozpoznania AF w urządzeniach monitorujących nie został dotychczas jasno zdefiniowany. W standardowym 12-odprowadzeniowym spoczynkowym EKG zapisuje się najczęściej około 10 sekund trwania AF. Niemniej przy stosowaniu urządzeń monitorujących EKG korzystających z jednego lub z wielu odprowadzeń, aby ustalić rozpoznanie AF, należy stwierdzić, że arytmia trwa ≥30 sekund¹.

Rozpoznawanie migotania przedsionków na podstawie badań EKG metodą Holtera i odczytów z kardiostymulatorów oraz kardiowerterów-defibrylatorów

Jak wyżej wspomniano, w 24-godzinnym lub trwającym dłużej badaniu EKG metodą Holtera AF jest diagnozowane, gdy stwierdza się epizod z cechami AF trwający ≥30 sekund. To kryterium czasowe ma na celu odróżnienie prawdziwych arytmii w postaci AF od krótkich, artefaktycznych zapisów lub od pojedynczych pobudzeń nadkomorowych (SVE – supraventricular extrasystole). W badaniach holterowskich można określić obciążenie AF (burden), czyli czas występowania AF w konkretnym, całkowitym czasie monitorowania, wyrażony jako odsetek (%) całego czasu^1,6.