Wskazania do wykonywania przezcewnikowej ablacji migotania przedsionków
W aktualnych wytycznych wykonywanie przezcewnikowej ablacji AF ma u wielu pacjentów najwyższą klasę zaleceń (I) i jest oparte na danych naukowych najwyższej jakości (A). Dotyczy to wykonywania ablacji w drugim rzucie leczenia u chorych z przetrwałym AF w razie nieskuteczności lub braku tolerancji leków antyarytmicznych oraz u pacjentów z napadowym AF – często już jako element terapii pierwszego rzutu. Ablacja AF polega przede wszystkim na izolacji ujść żył płucnych i może być wykonywana różnymi metodami1,24.
W wytycznych zalecono wspólne podejmowanie decyzji o przezcewnikowej ablacji AF. W procesie tym należy wziąć pod uwagę ryzyko związane z tą procedurą, prawdopodobne korzyści i czynniki ryzyka nawrotu AF (I, C). Wskazania do wykonywania przezcewnikowej ablacji AF zgodnie z aktualnymi zaleceniami są następujące:
- u pacjentów z napadowym lub przetrwałym AF opornym na leczenie przeciwarytmiczne lub u tych, którzy nie tolerują terapii przeciwarytmicznej, zaleca się wykonywanie przezcewnikowej ablacji AF. Celem takiego postępowania jest zmniejszenie występujących objawów, obniżenie częstości nawrotów AF i progresji arytmii (I, A)
- przezcewnikowa ablacja jest rekomendowana jako terapia pierwszego rzutu w ramach strategii kontroli rytmu serca u pacjentów z napadowym AF. Wykonuje się ją również po to, by zredukować odczuwane objawy, zmniejszyć częstość nawrotów AF i spowolnić progresję arytmii (I, A)
- ablację przezcewnikową można rozważyć jako opcję pierwszego rzutu w ramach strategii kontroli rytmu serca u wybranych pacjentów z przetrwałym AF. Cele tego postępowania są takie same jak wyszczególnione w dwóch powyższych wskazaniach (IIb, C)1,24,25.
Podsumowanie
Centralnym elementem aktualnych wytycznych dotyczących AF jest szlak o akronimie AF-CARE. Składa się on z czterech filarów odnoszących się do: C (comorbidities) – kompleksowej kontroli chorób współistniejących i modyfikowalnych czynników ryzyka, A (avoid stroke) – prewencji występowania udarów mózgu i innych powikłań zakrzepowo-zatorowych, R (reduce symptoms) – ograniczania objawów poprzez kontrolę HR i/lub rytmu serca, E (evaluation) – oceniania stanu pacjenta w określonym czasie.
Wykonanie elektrokardiogramu (12-odprowadzeniowego, innego wieloodprowadzeniowego lub jednoodprowadzeniowego) pozostaje główną metodą ustalania rozpoznania klinicznego AF, rozpoczęcia oceny ryzyka i włączania adekwatnego leczenia. W badaniu EKG metodą Holtera AF można rozpoznać po stwierdzeniu epizodu o cechach AF, który trwa ≥30 sekund.
Dużą zmianą w porównaniu z wytycznymi z 2020 roku jest zalecenie używania do oceny ryzyka zakrzepowo-zatorowego skali CHA2DS2-VA zamiast wcześniej wykorzystywanej skali CHA2DS2-VA-Sc. Uzyskanie 1 punktu w nowej skali wskazuje na to, że należy rozważyć zastosowanie antykoagulacji (IIa). Przy ≥2 punktach zdecydowanie rekomendowane jest rozpoczęcie leczenia doustnym antykoagulantem (I). W aktualnych wytycznych nie zaleca się korzystania ze skal ryzyka krwawienia (takich jak HAS-BLED) w celu podjęcia decyzji o rozpoczęciu lub zaprzestaniu doustnego leczenia przeciwkrzepliwego (III).
W strategii długotrwałego utrzymania rytmu zatokowego stosuje się określone leki przeciwarytmiczne. W zależności od charakterystyki klinicznej pacjentów są to: flekainid, propafenon, amiodaron lub dronedaron.
W omawianych wytycznych najwyższą klasę zaleceń (I) ma wykonywanie zabiegów przezcewnikowych ablacji AF. Takie zabiegi są wskazane jako terapia pierwszego rzutu w ramach strategii kontroli rytmu serca u pacjentów z napadowym AF, aby zmniejszyć odczuwane objawy, obniżyć częstość nawrotów AF i progresji arytmii, oraz u pacjentów z napadowym lub przetrwałym AF, opornym na leczenie przeciwarytmiczne lub tych, którzy nie tolerują terapii przeciwarytmicznej.