Ocena ryzyka krwawienia

W omawianych wytycznych podkreślono, że u wszystkich pacjentów kwalifikujących się do doustnego leczenia przeciwkrzepliwego są zalecane ocena i leczenie modyfikowalnych czynników ryzyka krwawienia z uwzględnieniem wspólnego podejmowania decyzji. Pozwala to zapewnić bezpieczeństwo i zapobiegać występowaniu krwawień (I, B). To zagadnienie odnosi się do dwóch filarów ze szlaku AF-CARE: C (comorbidities) i A (avoid stroke)1.

W wytycznych ESC i EACTS z 2024 roku nie rekomenduje się korzystania ze skal ryzyka krwawienia (w tym ze skali HAS-BLED) w celu podjęcia decyzji o rozpoczęciu lub zaprzestaniu doustnego leczenia przeciwkrzepliwego, aby uniknąć niedostatecznego stosowania leków przeciwkrzepliwych (III, B)1.

Brak zalecenia do estymacji ryzyka krwawienia określonych skal jest znaczącą różnicą w porównaniu z wytycznymi z 2020 roku, w których w odniesieniu do formalnej oceny ryzyka krwawienia rekomendowano rozważenie stosowania skali HAS-BLED. Skala HAS-BLED obejmuje nadciśnienie tętnicze, nieprawidłową funkcję wątroby lub nerek, udar mózgu, krwawienie w wywiadzie lub tendencję do krwawień, labilne wartości międzynarodowego znormalizowanego współczynnika czasu protrombinowego (INR – international normalized ratio), starszy wiek, stosowane leki i alkohol. We wcześniej obowiązujących wytycznych polecano, aby pacjentów z dużym ryzykiem krwawienia (≥3 pkt w skali HAS-BLED) wcześniej i częściej poddawać ocenie klinicznej oraz obserwacji1,4.

Sześć potencjalnie modyfikowalnych czynników ryzyka krwawienia, które trzeba wziąć pod uwagę przy ocenie pacjentów, wskazanych w wytycznych z 2024 roku to:

  • niedokrwistość
  • obniżona liczba trombocytów lub ich upośledzona funkcja
  • niewydolność nerek
  • źle kontrolowana cukrzyca
  • zastoinowa niewydolność serca (HF – heart failure)
  • zwiększone ryzyko upadków1,18.

Wskazane w wytycznych dziewięć niemodyfikowalnych czynników ryzyka krwawienia, które należy wziąć pod uwagę, szacując ryzyko, to:

  • wiek
  • wcześniejsze poważne krwawienie
  • ciężka niewydolność nerek, w tym dializoterapia lub stan po przeszczepieniu nerki
  • ciężka dysfunkcja lub marskość wątroby
  • występowanie nowotworów złośliwych
  • czynniki genetyczne (np. określone polimorfizmy cytochromu CYP2C9)
  • wcześniejszy udar mózgu
  • obecność patologii wewnątrzmózgowych
  • zaburzenia funkcji poznawczych lub demencja1,18-20.

Można zauważyć, że część czynników zwiększających ryzyko krwawienia u pacjentów poddawanych antykoagulacji wynika z niewydolności określonych narządów (serca, nerek, wątroby), z nieoptymalnie leczonych schorzeń przewlekłych, w tym cukrzycy, chorób nerek i niedokrwistości, z przebytych incydentów naczyniowych (pierwszy filar szlaku AF-CARE: C [comorbidities]), a część czynników jest związana głównie z procesem starzenia się (zwiększone ryzyko upadków, zaburzenia funkcji poznawczych, demencja)1.

Bezwzględne przeciwwskazania do prowadzenia doustnej terapii przeciwkrzepliwej są rzadkie – w takich przypadkach można rozważyć wykonanie zabiegu przezskórnego zamknięcia uszka lewego przedsionka (IIb, C)1.

Kontrola częstości akcji komór u pacjentów z migotaniem przedsionków

Kontrola HR odnosi się do trzeciego filaru ze strategii AF-CARE, czyli R (reduce symptoms). Większość pacjentów z AF wymaga kontroli HR niezależnie od przyjętej strategii leczenia oraz typu AF (napadowe, przetrwałe lub utrwalone AF)1.

Najważniejsze zalecenia dotyczące kontroli HR u pacjentów z AF zawarte w omawianych wytycznych są następujące:

  • terapia kontrolująca HR jest wskazana u pacjentów z napadem AF jako leczenie początkowe w stanie ostrym, jako leczenie wspomagające terapię kontrolującą rytm serca u chorych z AF lub jako jedyna strategia leczenia mająca na celu kontrolę HF i złagodzenie objawów związanych z AF (I, B)
  • u pacjentów z frakcją wyrzutową lewej komory (LVEF – left ventricle ejection fraction) >40% lekami pierwszego wyboru w celu kontroli HR są β-adrenolityki (BB – beta-blockers, należące do II klasy w klasyfikacji Vaughana Williamsa), niedihydropirydynowi (non-DHP – non-dihydropyridine) antagoniści kanałów wapniowych (diltiazem, werapamil, leki z IV klasy w klasyfikacji Vaughana Williamsa) lub digoksyna (I, B)
  • u pacjentów, u których LVEF wynosi <40%, do kontroli HR zaleca się wykorzystanie BB i/lub digoksyny (I, B)
  • w przypadku gdy pojedynczy lek nie umożliwia odpowiedniej kontroli HR, należy rozważyć zastosowanie terapii skojarzonej (≥2 lekami) pod warunkiem unikania bradykardii (IIa, C)
  • jako początkowy cel leczenia u pacjentów z AF należy rozważyć uzyskanie HR <110/min, z możliwością bardziej restrykcyjnej kontroli HR (np. <90/min) u pacjentów z objawami wynikającymi z AF (IIa, B)
  • u chorych z nasilonymi objawami i z utrwalonym AF należy rozważyć wykonanie ablacji węzła AV i implantację PM z funkcją resynchronizacji w celu redukcji objawów, obniżenia częstości ponownych hospitalizacji z powodu HF oraz śmiertelności (IIa, B)1,2,21.

Leki przeciwarytmiczne wykorzystywane do utrzymania rytmu zatokowego

W strategii długotrwałego utrzymania rytmu zatokowego stosuje się określone leki przeciwarytmiczne, aby zapobiegać występowaniu kolejnych napadów AF, które mogą prowadzić do hospitalizacji. W wytycznych znalazły się trzy zalecenia dotyczące farmakologicznej kontroli rytmu serca u pacjentów z AF posiadające najwyższą klasę (I), oparte na danych naukowych najwyższej jakości (A):

  • zastosowanie flekainidu lub propafenonu (czyli leków z klasy Ic w klasyfikacji Vaughana Williamsa) jest rekomendowane do długotrwałego utrzymania rytmu zatokowego w populacji pacjentów z AF bez istotnej dysfunkcji lewej komory, bez choroby wieńcowej (CAD – coronary artery disease) oraz bez znacznego przerostu ścian lewej komory (I, A)
  • amiodaron (lek z klasy III w klasyfikacji Vaughana Williamsa) jest zalecany jako lek pierwszego wyboru u pacjentów z AF i HF z obniżoną LVEF, którzy wymagają długoterminowej terapii kontrolującej rytm serca. Jedno­cześnie należy monitorować działania niepożądane tego leku (I, A). Amiodaron jest silnie działającą substancją, która może powodować ciężkie działania niepożądane ze strony wielu układów, w tym gruczołu tarczowego (poamiodaronowa nadczynność tarczycy), oczu, płuc, wątroby, skóry, obwodowego układu nerwowego
  • podawanie dronedaronu (leku z klasy III w klasyfikacji Vaughana Williamsa) rekomenduje się u pacjentów z AF, którzy wymagają długoterminowej terapii kontrolującej rytm serca, w tym u chorych z HF z łagodnie obniżoną LVEF, HF z zachowaną LVEF, CAD lub chorobą zastawkową (I, A)1,22,23.

W omawianych wytycznych podano także inne zalecenia dotyczące kontroli rytmu serca u pacjentów z AF, które mają niższe klasy zaleceń, a dwa z nich są oparte na danych naukowych o niższej wiarygodności (C):

  • w przypadku leczenia flekainidem lub propafenonem należy rozważyć jednoczesne stosowanie BB lub non-DHP antagonisty kanału wapniowego (diltiazemu lub werapamilu) w celu zapobiegania przewodzeniu 1 : 1 przy konwersji AF do trzepotania przedsionków (IIa, C)
  • wykorzystanie sotalolu (β-adrenolityku zaliczanego jednak do klasy III w klasyfikacji Vaughana Williamsa) można rozważyć do długotrwałego utrzymania rytmu zatokowego u pacjentów z prawidłową LVEF i bez CAD; stosowanie sotalolu wymaga ścisłego monitorowania długości odstępu QT, stężenia K+ w surowicy, funkcji nerek i ryzyka proarytmicznego (IIb, A)
  • zastosowanie leków przeciwarytmicznych nie jest zalecane u pacjentów z zaawansowanymi zaburzeniami przewodzenia AV, którzy nie mają zapewnionej stymulacji serca, np. za pomocą implantacji PM (III, C)1,22,23.
Do góry