W wytycznych podkreślono, że w codziennej praktyce klinicznej coraz częściej do wykrywania AF jest wykorzystywany przedłużony monitoring EKG. Stosuje się zarówno trwające ≥24 godziny monitorowanie pracy serca za pomocą badania EKG metodą Holtera, mobilną telemetrię kardiologiczną (używaną podczas hospitalizacji), inne urządzenia przenośne, jak i wszczepialne rejestratory pętlowe (ILR – implantable loop recorders) pozwalające na monitorowanie pracy serca przez kilka lat^1,7.

Znaczenie w ustalaniu rozpoznania AF ma także odczytywanie danych z urządzeń wszczepialnych, takich jak kardiostymulatory (PM – pacemaker) bądź kardiowertery-defibrylatory (ICD – implantable cardioverter-defibrillator). Urządzenia te umożliwiają długotrwałe i ciągłe monitorowanie czynności elektrycznej serca. W przypadku PM oraz ICD arytmię przedsionkową wykrywa się dzięki algorytmom analizującym częstość i regularność pobudzeń przedsionkowych. Epizody przedsionkowe o dużej częstości (AHRE – atrial high-rate episode) są definiowane jako zdarzenia trwające ≥5 minut i gdy częstość akcji przedsionków wynosi ≥170/min. Podano, że zarejestrowane epizody AHRE muszą być sprawdzone klinicznie i potwierdzone zapisami wewnątrzsercowymi (EGM – electrogram). Niektóre przekazywane przez urządzenia informacje mogą być fałszywie dodatnie w kierunku obecności AF, co może wynikać m.in. z artefaktów elektrycznych^1,8-10.

Wykryte przez PM, ICD lub urządzenia noszone przez pacjenta subkliniczne AF, czyli bezobjawowe epizody AF stwierdzane za pomocą urządzeń elektronicznych rejestrujących EKG, są czynnikiem prognozującym wystąpienie przyszłego klinicznego AF^1,8-10.

Klasyfikacja migotania przedsionków

Tabela 1. Klasyfikacja AF w aktualnych wytycznych ESC i EACTS*

W wytycznych ESC i EACTS z 2024 roku utrzymano kla­syfikację AF, która w dużej mierze odnosi się do czasu trwania tej arytmii¹. Taka klasyfikacja AF była używana w większości badań nad AF. Odpowiednie zaklasyfikowanie AF pomaga w wyborze strategii terapeutycznej (pozostawienie AF i kontrola HR vs przywrócenie rytmu zatokowego). Typy AF przedstawiono w tabeli 1.

U pacjentów z rozpoznanym AF zaleca się wykonanie echokardiografii przezklatkowej, która jest bardzo pomocna przy podejmowaniu dalszych decyzji diagnostyczno-terapeutycznych (I, C)^1,2.

Badania przesiewowe w kierunku występowania migotania przedsionków

W omawianych wytycznych znajduje się odrębny rozdział dotyczący wykonywania badań przesiewowych i zapobiegania występowaniu AF. Badania przesiewowe można przeprowadzać systematycznie (zapraszając pacjenta np. do placówki medycznej) lub okazjonalnie (w czasie doraźnych spotkań z pracownikami systemów ochrony zdrowia). Badania przesiewowe powinny być jednak częścią ustrukturyzowanych programów. W wytycznych zwrócono uwagę, że metody niewykorzystujące EKG (badanie palpacyjne tętna, metody oscylometryczne, fotopletyzmografia, mechanokardiografia itp.) nie są diagnostyczne dla ustalania rozpoznania AF. Mogą one wskazywać na obecność AF, ale nie pozwalają na postawienie pewnej diagnozy¹.

Wykrywanie AF w badaniach przesiewowych jest możliwe, ponieważ jest to jedno z najczęściej występujących zaburzeń rytmu serca^1,3. Zalecenia dotyczące wykonywania badań przesiewowych w kierunku występowania AF zawarte w wytycznych są następujące:

• zalecana jest rutynowa ocena rytmu serca podczas kontaktu z placówką ochrony zdrowia u wszystkich osób w wieku ≥65 lat, aby wcześniej wykryć AF i wdrożyć odpowiednie postępowanie (I, C)
• należy rozważyć wykonywanie przesiewowych badań populacyjnych w kierunku AF z wykorzystaniem przedłużonych, nieinwazyjnych metod monitorowania EKG u pacjentów w wieku ≥75 lat lub ≥65 lat, u których występują dodatkowe czynniki ryzyka zakrzepowego włączone do skali CHA₂DS₂-VA (patrz: „Wskazania do włączania terapii przeciwkrzepliwej”), w celu wcześniejszego wykrywania AF (IIa, B)¹
• rekomenduje się, aby ostateczne rozpoznanie AF ustalał i decyzję o rozpoczęciu odpowiedniego leczenia podejmował lekarz, po ocenie EKG (12-odprowadzeniowego, innego wieloodprowadzeniowego lub jednoodprowadzeniowego) (I, B)¹.

Wskazania do włączania terapii przeciwkrzepliwej

U pacjentów z klinicznym AF i podwyższonym ryzykiem zakrzepowo-zatorowym zalecane jest prowadzenie doustnego leczenia przeciwkrzepliwego w celu zapobiegania wystąpieniu epizodów zakrzepowo-zatorowych (I, A). To postępowanie wpisuje się w drugi filar postępowania w ramach szlaku AF-CARE: A (avoid stroke)¹.

Rekomenduje się stosowanie bezpośrednich doustnych antykoagulantow (DOAC – direct oral anticoagulant), czyli apiksabanu, dabigatranu, edoksabanu lub rywaroksabanu, zamiast antagonistów witaminy K. Wyjątkiem są pacjenci z wszczepionymi mechanicznymi zastawkami serca lub z umiarkowanym bądź ciężkim zwężeniem zastawki mitralnej (I, A)¹. Leki z grupy DOAC wykorzystuje się w standardowej, pełnej dawce lub, gdy są ku temu przesłanki, w zredukowanej dawce¹.

Tabela 2. Skala CHA₂DS₂-VA*

Dużą zmianą w porównaniu z wcześniejszymi wytycznymi jest zalecenie używania do oceny ryzyka zakrzepowo-zatorowego skali CHA₂DS₂-VA zamiast wcześniej wykorzystywanej skali CHA₂DS₂-VA-Sc. Skala CHA₂DS₂-VA zawiera jedną zmienną mniej niż wcześniejsza skala (nie obejmuje informacji o płci). Jest przez to prostsza w użyciu, a uzyskany wynik punktowy łatwiejszy w interpretacji¹. Składowe skali CHA₂DS₂-VA przedstawiono w tabeli 2.

Progi decyzyjne przy wykorzystaniu skali CHA₂DS₂-VA są następujące:

• 0 pkt: rutynowa antykoagulacja nie jest zalecana
• 1 pkt: należy rozważyć zastosowanie antykoagulacji (IIa, C); taki wynik świadczy o podwyższonym ryzyku zakrzepowo-zatorowym
• ≥2 pkt: zalecane jest rozpoczęcie leczenia doustnym antykoagulantem (I, C); taki wynik jest wskaźnikiem znacznie podwyższonego ryzyka zakrzepowo-zatorowego^1,2.

W wytycznych wyszczególniono populację pacjentów z AF, u których zaleca się włączenie doustnego leczenia przeciwkrzepliwego w celu zapobiegania epizodom niedokrwiennym, niezależnie od wyniku uzyskanego w skali CHA₂DS₂-VA. Dotyczy to wszystkich pacjentów z AF i z kardiomiopatią przerostową (HCM – hypertrophic cardiomyo­pathy) lub z amyloidozą serca (I, B). Migotanie przedsionków bardzo często występuje u pacjentów z HCM (u ≥25% takich chorych) oraz u pacjentów z amyloidozą serca (u około 40% takich chorych)^1,16,17.

Bezpośrednią doustną terapię przeciwkrzepliwą można rozważyć u pacjentów z bezobjawowym subklinicznym AF wykrytym za pomocą urządzenia takiego jak kardiostymulator lub ICD (patrz: „Rozpoznawanie migotania przedsionków na podstawie badań EKG metodą Holtera i odczytów z kardiostymulatorów oraz kardiowerterów-defibrylatorów”) i z podwyższonym ryzykiem zakrzepowo-zatorowym. Z takiego po­stępowania wyłączani są pacjenci z wysokim ryzykiem krwawienia (IIb, B). Stosowanie leczenia przeciw­płytkowego nie może być alternatywą dla leczenia przeciwkrzepliwego u pacjentów z AF (III, A)^1,2.