prof. dr hab. n. med. Małgorzata Pawłowska

Wirusowe zapalenie wątroby typu A (WZW A) należy do ostrych, samoograniczających się chorób zakaźnych, którym można skutecznie zapobiegać, stosując szczepienia ochronne. Czynnikiem etiologicznym choroby jest wirus zapalenia wątroby typu A (HAV – hepatitis A virus), wirus RNA z rodziny Picornaviridae. Do zakażenia dochodzi głównie drogą fekalno-oralną, poprzez spożycie zakażonego pokarmu, wody lub kontakt z osobą chorą. Możliwe jest również zakażenie podczas kontaktu seksualnego, zwłaszcza analnego. Okres od zakażenia do wystąpienia pierwszych objawów choroby wynosi od 15 do 50 dni, średnio 30 dni. HAV jest wydalany z kałem 1-2 tygodnie przed rozwinięciem się objawów klinicznych i około tygodnia po ich wystąpieniu.

Grupy ryzyka

Wysokie ryzyko zakażeń HAV dotyczy środowisk, w których panują złe warunki sanitarne i nieprawidłowe praktyki higieniczne oraz które są pozbawione dostępu do czystej wody. Wśród czynników ryzyka wymienia się ponadto:

• bliskie kontakty z chorym – wspólne mieszkanie
• podróże do krajów endemicznego występowania HAV
• pracę związaną z usuwaniem odpadów komunalnych i płynnych nieczystości
• ryzykowne kontakty seksualne, szczególnie wśród mężczyzn uprawiających seks z mężczyznami (MSM – males who have sex with males).

W tabeli 1 przedstawiono kategorie osób z podwyższonym ryzykiem wystąpienia WZW A oraz powikłań związanych z ekspozycją na HAV według rekomendacji Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP).

Tabela 1. Osoby ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia zakażenia wirusem zapalenia wątroby typu A (HAV) lub powikłań w przypadku ekspozycji na HAV

Przechorowanie WZW A zapewnia odporność do końca życia, stąd ścisły związek endemiczności zakażenia z uodpornieniem populacji. W krajach o wysokiej endemiczności najczęściej chorują małe dzieci, a ponad 90% populacji >10 r.ż. ma w surowicy przeciwciała anty-HAV. Na terenach o endemiczności pośredniej 50% populacji nabywa przeciwciał anty-HAV(+) do 15 r.ż. W krajach o bardzo niskiej endemiczności przeciwciała anty-HAV występują u mniej niż 50% populacji do 30 r.ż.

Epidemiologia WZW A

Według szacunków Światowej Organizacji Zdrowia (WHO – World Health Organization) każdego roku notuje się około 1,4 mln przypadków WZW A. Częstość występowania tej choroby na świecie jest zróżnicowana geograficznie. Najwyższą zapadalność rejestruje się w krajach Afryki Subsaharyjskiej oraz Azji Południowo-Wschodniej, pośrednią na terenach Europy Południowo-Wschodniej, Ameryki Łacińskiej, Bliskiego Wschodu, Ameryki Południowej, w Chinach i w Rosji, natomiast bardzo niską w krajach Europy Zachodniej i Północnej, w Australii, Japonii, Kanadzie i USA.

W regionie europejskim występowanie zakażeń HAV zmniejszyło się wydatnie w ciągu ostatnich 30 lat w związku ze znaczną poprawą warunków higieniczno-sanitarnych, socjoekonomicznych, edukacją w zakresie higieny żywienia i żywności, wprowadzeniem nadzoru nad produkcją i przechowywaniem żywności oraz wprowadzeniem szczepień ochronnych przeciw WZW A.

W Polsce rejestracja zachorowań na WZW A jest obowiązkowa od 1951 r. Do 1977 r. nasze państwo należało do krajów o wysokiej zapadalności na WZW A. W tym okresie najwyższą zachorowalność obserwowano wśród dzieci <8 r.ż., a liczba rejestrowanych przypadków osiągała 50 000-85 000 rocznie. W latach 1978-96, kiedy Polskę zaliczano do krajów o pośredniej endemiczności WZW A, zachorowania dotyczyły głównie dzieci i młodzieży w wieku 10-14 lat. Lata 1997-2016 to czas endemiczności niskiej i bardzo niskiej, w którym obserwowano przeniesienie szczytu zachorowań na starsze grupy wiekowe >25 r.ż., a szacowane uodpornienie populacji >50 r.ż. wynosiło 70%. W 2017 r. zarejestrowano nagły wzrost liczby przypadków WZW A – 3072 zachorowania, a zapadalność wyniosła 7,99/100 000. W porównaniu z poprzednim rokiem było to 87-krotnie więcej. Najwyższą zapadalność w 2017 r. odnotowano w województwie wielkopolskim (13,97/100 000), mazowieckim (12,95/100 000), śląskim (11,99/100 000) i łódzkim (10,48/100 000). Według danych Państwowego Wojewódzkiego Inspektora Sanitarnego w Warszawie 95% zachorowań na WZW A dotyczyło mężczyzn w wieku 20-44 lat. Może to potwierdzać, że ognisko europejskie swym zasięgiem objęło także grupy MSM w Polsce.

W związku z wieloletnim okresem endemiczności pośredniej i niskiej oraz małą liczbą osób szczepionych przeciwko WZW A szacuje się, że populacja polska jest w większości wrażliwa na zakażenie HAV.

Moppert i wsp., analizując odporność na WZW A wśród 123 pracowników szpitala, wykazały obecność przeciwciał anty-HAV w klasie IgG tylko u jednej osoby <40 r.ż. W grupach osób między 40 a 50 r.ż. oraz między 50 a 70 r.ż. występowanie przeciwciał anty-HAV w klasie IgG wykryto odpowiednio u 25,6% i 27,1% badanych. Wśród 3 osób >70 r.ż. przeciwciała anty-HAV były obecne u każdej z nich. Podobny wzrost seroprotekcji wraz z wiekiem zaobserwowali w swoim badaniu Juszczyk i wsp. W badaniu przeprowadzonym w Wielkopolsce w latach 2009-15 przez Burę i wsp. odsetek pacjentów z przeciwciałami anty-HAV był wyższy w starszych grupach wiekowych, co potwierdza większą podatność na zakażenie osób do 40 r.ż. Jest to typowy populacyjny rozkład występowania przeciwciał anty-HAV IgG dla państw, których endemiczność zmieniła się z pośredniej na niską. W związku z tym propagowanie szczepień przeciw WZW A, które od 1990 r. są w Polsce dostępne w ramach szczepień zalecanych, jest zrozumiałe. Niska częstość występowania przeciwciał anty-HAV w klasie IgG wśród personelu medycznego i aktualna sytuacja epidemiologiczna w Polsce potwierdzają zasadność szczepień przeciw WZW A w tej grupie niezależnie od wieku.

Przebieg kliniczny WZW A

Przebieg kliniczny choroby zależy od wieku. U młodszych dzieci często występują postaci bezobjawowe, u dorosłych obserwuje się cięższy przebieg zakażenia z żółtaczką i nierzadko cholestazą. Choroba ma z reguły nagły początek, często wymagający hospitalizacji. W okresie prodromalnym trwającym 1-2 tygodnie mogą występować:

• objawy rzekomogrypowe (złe samopoczucie, bóle mięśniowe, objawy nieżytowe z gorączką)
• rzekomodyspeptyczne (nudności, wymioty, bóle brzucha, utrata apetytu)
• rzekomostawowe (bóle kostno-stawowe, obrzęki stawów).