Druga forma leczenia przeciwwirusowego HBV to doustna terapia analogami nukleozydowymi lub nukleotydowymi. Leki te blokują replikację HBV, podobnie jak w przypadku zakażenia HIV, zresztą niektóre z nich działają na oba wirusy. Efektem takiego leczenia jest supresja wiremii HBV-DNA oraz poprawa biochemiczna i histologiczna. Zmniejsza się także ryzyko rozwoju raka wątrobowokomórkowego. Niestety leki te nie są w stanie usunąć wirusa, tzn. cccDNA, i po zaprzestaniu ich stosowania u dość istotnego odsetka pacjentów dochodzi do wzrostu wiremii, któremu może towarzyszyć znaczny odczyn zapalny wyrażony wysokimi wartościami AlAT i AspAT. Czasami takie zaostrzenie może być groźne dla życia pacjenta, zwłaszcza jeżeli mamy do czynienia ze znacznym włóknieniem wątroby. Nie zaleca się zatem przerywania terapii w marskości wątroby, a u osób z nieznacznym włóknieniem konieczne jest uważne monitorowanie. W ostatnich latach pojawiły się opinie, że kontrolowane przerwanie terapii u osób z nieznacznym włóknieniem i uważnie monitorowanych może doprowadzić do eliminacji HBV dzięki zaostrzeniu. Skuteczność i bezpieczeństwo tej metody z pewnością wymagają weryfikacji w dalszych badaniach.

Profilaktyka swoista HBV

Zakażenie HBV może mieć fatalne konsekwencje dla zdrowia i życia osoby zakażonej, a metody terapii dalekie są od ideału. Przy równocześnie największej wśród patogenów krwiopochodnych zaraźliwości i mnogości dróg przenoszenia profilaktyka swoista nabiera szczególnego znaczenia.

Szczepienia przeciw WZW B

Pierwsze próby stosowania szczepionki przeciw HBV przedstawiono pod koniec lat 70. ubiegłego wieku. Efekty szczepienia przeciw WZW B u narażonych na zakażenie homoseksualistów zostały opisane w 1980 r. w „The New England Journal of Medicine” przez Szmunessa. Ten pochodzący z Polski badacz wykazał, że w ciągu 2 miesięcy od zastosowania szczepionki u 77% szczepionych pojawiają się wysokie wartości przeciwciał anty-HBs, a po podaniu dawki przypominającej odsetek ten rośnie do 96%. Oczywiście stosowane wówczas szczepionki dość istotnie różniły się od tych, które znamy obecnie, ale te pionierskie prace dały początek skutecznej profilaktyce groźnej choroby, jaką jest WZW B. Inaktywowana szczepionka została zarejestrowana w USA w listopadzie 1981 r. W 1984 r. powszechne szczepienia przeciw HBV wdrożono na Tajwanie, a w Polsce znalazły się w programie powszechnych szczepień obowiązkowych noworodków w 1996 r.

Pierwsze szczepionki pochodziły z osocza, które zawierało oczyszczony HBsAg uzyskany z osocza osób z przewlekłą infekcją HBV, oczywiście po poddaniu procesowi inaktywacji. Niemniej stosowanie białka pochodzącego z osocza budziło pewne obawy dotyczące możliwości przenoszenia zakażeń krwiopochodnych. W następnych latach opracowano rekombinowane szczepionki zawierające produkt uzyskany poprzez klonowanie genu HBV S w komórkach drożdży.

Obecnie stosowana jest rekombinowana szczepionka pochodząca z komórek ssaków. Możemy wyróżnić trzy szczepionki tej klasy. Jeden typ zawiera oprócz antygenu S antygen z regionu pre-S2, podczas gdy dwa pozostałe zawierają antygeny z regionów pre-S1 i pre-S2. W kontrolowanym badaniu wykazano, że ta klasa szczepionek wiązała się z lepszą odpowiedzią immunologiczną. Mimo tej zalety szczepionki z antygenami pre-S nie są powszechnie dostępne.

Obecnie szczepionki rekombinowane stosuje się w powszechnych programach immunizacji HBV. Biorąc pod uwagę, że od 1982 r. użyto ponad miliard dawek szczepionki, jej bezpieczeństwo, a także skuteczność zostały bardzo dobrze poznane.

Szczepionki przeciw HBV są dostępne nie tylko w preparatach monowalentnych, które chronią wyłącznie przed wirusowym zapaleniem wątroby typu B, lecz także w preparatach złożonych, które chronią przed HBV i kilkoma innymi chorobami: błonicą, polio, tężcem, krztuścem i Haemophilus influenzae typu B. Immunogenność szczepionek skojarzonych jest podobna do szczepionek monowalentnych. Szczepionki skojarzone są powszechnie stosowane w programach szczepień u dzieci i znacznie ułatwiają przestrzeganie zaleceń oraz obniżają koszty immunizacji. Pierwszą dawkę szczepionki należy podać jak najszybciej po urodzeniu (<24 h), aby uniknąć wczesnej transmisji wirusa w okresie okołoporodowym. Do szczepienia przeciwko HBV po urodzeniu należy stosować wyłącznie szczepionkę monowalentną.

Szczepienie przeciw wirusowemu zapaleniu wątroby typu B uznano za bardzo ważne narzędzie ochrony przed zakażeniem HBV. Ochronną odpowiedź na szczepionkę przeciw wirusowemu zapaleniu wątroby typu B określa się ilościowo, mierząc poziom anty-HBS 6-8 tygodni po szczepieniu. Jako skuteczne określa się szczepienie, w wyniku którego poziom anty-HBS będzie wynosić >10 mj.m./ml. Według World Health Organization szczepienie przeciw wirusowemu zapaleniu wątroby typu B powinno wytworzyć ochronny poziom przeciwciał u ≥95% osób po zakończeniu zalecanego harmonogramu szczepień. W niektórych jednak przypadkach pierwotne i wtórne niepowodzenia szczepienia doprowadziły do wystąpienia zakażenia HBV u danej osoby. Kiedy zakażenia występują w krótkim czasie po szczepieniu, określa się je jako niepowodzenie pierwotnego szczepienia. Niepowodzenie wtórne to zakażenie powstałe w wyniku utraty odpowiedzi seroprotekcyjnej, co jest spowodowane zanikiem pamięci immunologicznej. Ponieważ poziom anty-HBs jest jedynym powszechnie dostępnym wykładnikiem odpowiedzi poszczepiennej, często uznaje się, że osoba, u której poziom anty-HBS spada <10 mj.m./ml, nie jest już chroniona przed zakażeniem HBV. Obserwacje epidemiologiczne, jak też analiza odpowiedzi komórkowej wskazują jednak, że spadek przeciwciał anty-HBs <10 mj.m./ml, nawet do wartości niewykrywalnych, nie musi oznaczać braku ochrony. Występowanie odpowiedzi typu komórkowego w postaci komórek pamięci może zapewniać wystarczającą ochronę w przypadku pojawienia się HBV. Najlepszym tego dowodem jest wyraźna odpowiedź z produkcją anty-HBs po dawce przypominającej szczepionki. Dawka przypominająca prowadzi do spontanicznego wzrostu poziomu anty-HBs w populacji, która przebyła pełny cykl szczepień. Według większości ekspertów czas trwania ochrony wśród w pełni zaszczepionych dzieci wynosi co najmniej 15 lat.

Profilaktyka poekspozycyjna

Określenie statusu w zakresie szczepień przeciw HBV osoby, u której rozpatrywana jest zasadność wdrożenia postępowania poekspozycyjnego, jest kluczowe. Profilaktyka zakażenia HBV powinna być brana pod uwagę po każdym narażeniu na kontakt z krwią i płynami ustrojowymi, zwłaszcza w przypadku ekspozycji zawodowej. HBV należy do najbardziej zaraźliwych wirusów patogennych. W porównaniu z HIV ryzyko zakażenia po zakłuciu igłą jest nawet 100-krotnie wyższe, a w porównaniu z HCV – co najmniej 2-krotnie wyższe. Dodatkowo niska dawka zakażająca HBV (10 cząsteczek) sprawia, że nawet niewielkie, niewidoczne gołym okiem zanieczyszczenie materiałem biologicznym sprzętu medycznego, zwłaszcza iniekcyjnego, może prowadzić do infekcji.

W przypadku osoby poszkodowanej ważny jest wywiad dotyczący szczepienia przeciw wirusowemu zapaleniu wątroby typu B. Jeżeli pełny cykl szczepień jest udokumentowany (najlepiej z potwierdzoną odpowiedzią na szczepienie), należy rozważyć podanie dawki przypominającej szczepionki, i to tylko w sytuacji szczególnego narażenia u osób z anty-HBs <10 mj.m./ml. Po podaniu dawki przypominającej należy ocenić poziom anty-HBs 1-2 miesiące po ostatniej dawce szczepionki (najczęściej za pomocą testu immunoenzymatycznego [ELISA – enzyme-linked immunosorbent assay]). Niestety, mimo że szczepionka przeciw HBV cechuje się wysoką immunogennością, nie wszyscy zaszczepieni odpowiadają na szczepienie. Za osobę nieodpowiadającą na szczepienie (nonresponder) uważa się taką, u której stężenie anty-HBs pozostaje <10 mj.m./ml po podaniu ≥6 dawek szczepionki przeciw HBV. W takim przypadku konieczne jest wykluczenie obecności HBsAg i anty-HBc. Jeżeli wyniki tych badań są ujemne, konieczne jest postępowanie poekspozycyjne polegające na podaniu ludzkiej immunoglobuliny przeciw wirusowi zapalenia wątroby typu B (HBIG – hepatitis B immunoglobulin) po każdej ekspozycji (jeżeli analiza jej rodzaju potwierdza ryzyko zakażenia).

Zasady postępowania po ekspozycji na krew pod kątem potencjalnego zakażenia HBV przedstawiono na rycinie 1.

Rycina 1. Schemat postępowania poekspozycyjnego – profilaktyka zakażenia wirusem zapalenia wątroby typu B

Profilaktyka przedekspozycyjna osób dorosłych

Szczepienia przeciw WZW B dla osób dorosłych znajdują się w urzędowym programie szczepień ochronnych w kategorii B: Szczepienia obowiązkowe osób narażonych w szczególny sposób na zakażenie w związku z przesłankami klinicznymi lub epidemiologicznymi.

Obowiązek szczepień dotyczy następujących grup osób:

• uczniów szkół medycznych lub innych szkół prowadzących kształcenie na kierunkach medycznych, którzy nie byli szczepieni przeciw WZW typu B
• studentów uczelni medycznych lub innych uczelni, gdzie jest prowadzone kształcenie na kierunkach medycznych, którzy nie byli szczepieni przeciw WZW typu B
• osób wykonujących zawód medyczny narażonych na zakażenie, które nie były szczepione przeciw WZW typu B
• osób szczególnie narażonych na zakażenie w wyniku styczności z osobą zakażoną HBV, które nie były szczepione przeciw WZW typu B
• osób zakażonych wirusem zapalenia wątroby typu C
• osób w fazie zaawansowanej choroby nerek z filtracją kłębuszkową <30 ml/min oraz osób dializowanych.