Diagnostyka
Każdy przypadek podejrzenia zakażenia i rozpoznania błonicy w Polsce musi być zgłoszony do powiatowej stacji sanitarno-epidemiologicznej. Obowiązek taki nakłada Ustawa z dnia 5 grudnia 2008 r. o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi z późniejszymi zmianami opublikowana w Dzienniku Ustaw Rzeczypospolitej Polskiej. Do ustawy dołączono załącznik z wykazem chorób zakaźnych i zakażeń podlegających obowiązkowemu zgłaszaniu, w którym wymieniono również błonicę.
Podstawą rozpoznania błonicy jest potwierdzenie mikrobiologiczne, czyli wyizolowanie bakterii z wymazu z gardła (preparat bezpośredni lub hodowla). Natomiast pacjent, u którego podejrzewa się zachorowanie na błonicę, to taki, który ma wyżej wymienione objawy, przebywał na obszarze endemicznego występowania błonicy lub miał kontakt z osobą chorą oraz nie posiada udokumentowanych szczepień przeciw błonicy.
W przypadku istotnego podejrzenia błonicy niezbędne jest jak najszybsze wdrożenie leczenia przede wszystkim antytoksyną przeciwbłoniczą (bez oczekiwania na wyniki posiewów).
Wymazy najlepiej pobierać z owrzodzeń, krypt migdałkowych, z miejsc pod pseudobłonami na specjalne podłoże Löfflera lub Tindale’a. Po wyhodowaniu bakterii Corynebacterium konieczne jest przeprowadzenie testu w kierunku toksyny błoniczej w celu identyfikacji szczepów toksynotwórczych (np. badanie metodą reakcji łańcuchowej polimerazy [PCR – pomylerase chain reaction] genu kodującego podjednostkę A toksyny).
Diagnostyka różnicowa
W diagnostyce różnicowej należy uwzględnić takie jednostki chorobowe, jak:
- angina paciorkowcowa
- mononukleoza
- inne wirusowe zapalenia gardła (wirus cytomegalii [CMV – cytomegalovirus], wirus opryszczki pospolitej [HSV – Herpes simplex virus], ludzki wirus niedoboru odporności [HIV – human immunodeficiency virus], wirus syncytialny [RSV – respiratory syncytial virus], wirus grypy, rhinowirusy)
- zapalenie nagłośni
- angina Plauta-Vincenta
- ropień okołomigdałkowy
- grzybica jamy ustnej.
Leczenie
Leczenie pacjentów z błonicą powinno się odbywać w warunkach szpitalnych z możliwością izolacji i z dostępem do oddziału intensywnej terapii. Izolacja powinna trwać do czasu otrzymania 2 negatywnych posiewów/wymazów. Szybkie wdrożenie leczenia, przede wszystkim antytoksyny (surowicy zawierającej przeciwciała przeciw toksynie; jest to leczenie pierwszego rzutu), ma kluczowe znaczenie dla losów pacjenta. W terapii poza antytoksyną stosuje się antybiotyki oraz leczenie wspomagające.
Surowica
Antytoksynę błoniczą (surowicę końską zawierającą przeciwciała; DAT) należy zastosować w przypadku podejrzenia błonicy jak najszybciej, bez czekania na wyniki badań mikrobiologicznych (DAT nie jest zalecana w profilaktyce poekspozycyjnej po kontakcie z osobą chorą na błonicę). Antytoksyna łączy się tylko z wolną toksyną przed jej wniknięciem do komórek. Przed zastosowaniem antytoksyny należy wykonać test uczuleniowy (z powodu około 10% ryzyka wystąpienia reakcji nadwrażliwości oraz choroby posurowiczej). Antytoksyna powinna być podawana w około 60-minutowym wlewie dożylnym. W tabeli 1 przedstawiono dawkowanie DAT.
Tabela 1. Dawkowanie antytoksyny błoniczej (DAT) według American Academy of Pediatrics
Od kilku lat toczą się badania nad przeciwciałami monoklonalnymi przeciw toksynie błoniczej oraz nad rekombinowanymi zmodyfikowanymi receptorami toksyny w celu wiązania toksyny błoniczej. Może to być atrakcyjna opcja terapeutyczna w przyszłości.
Antybiotykoterapia
Antybiotykoterapia również ma znaczenie w leczeniu błonicy z uwagi na działanie bakteriobójcze chroniące przed dalszą produkcją toksyny błoniczej, hamuje też dalszą transmisję choroby. W leczeniu zaleca się stosowanie:
- erytromycyny (500 mg co 8 h przez 14 dni lub dawkowanie według masy ciała: 40 mg/kg/24 h dożylnie lub doustnie)
- benzylopenicyliny prokainowej (600 000 j. co 12 h domięśniowo u osób >10 kg; 300 000 j. co 12 h przy masie ciała <10 kg lub 12 500-25 000 j./kg 2 ×/24 h).
Alternatywnie można podać ryfampicynę lub klindamycynę.