Brodawki płaskie (verrucae planae) zwane są także brodawkami młodocianych (verrucae juveniles), ponieważ dotyczą głównie osób młodych, ale mogą występować w każdym wieku. Wywoływane są najczęściej przez typ HPV3, ale również HPV10, HPV26, HPV27 i HPV28. Mają wygląd płaskich, dobrze odgraniczonych wykwitów o gładkiej powierzchni. Zmiany są liczne z tendencją do zlewania się, najczęściej występują na grzbietach dłoni i na twarzy.

Typy HPV o tropizmie skórnym należące do grupy β papillomawirusów, określane jako EV HPV, mogą wywoływać rzadką chorobę zwaną dysplazją brodawkowatą naskórka (epidermodysplasia verruciformis). Ma ona podłoże genetyczne, jest dziedziczona autosomalnie recesywnie, wiąże się z ryzykiem rozwoju raka skóry. Występuje u pacjentów z mutacją jednego z dwóch genów zlokalizowanych na chromosomie 17 – EVER1 i EVER2, które odpowiadają za przezbłonowy transport komórkowy. Do grupy EV należy około 20 genotypów wirusa HPV, a u jednego chorego stwierdza się zakażenie kilkoma typami jednocześnie. Zakażenie onkogennymi typami EV HPV (HPV5, HPV8) może prowadzić do wystąpienia nieczerniakowego nowotworu skóry, głównie raka kolczystokomórkowego. Nowotwór skóry na podłożu zakażenia EV HPV rozwija się zwykle w 4-5 dekadzie życia, na odsłoniętych częściach ciała ze względu na synergistyczne działanie karcynogenne promieni słonecznych.

Rzadkim objawem klinicznym zakażenia HPV o tropizmie do błon śluzowych (typ 13 i 32) jest ogniskowa hiperplazja nabłonkowa (hyperplasia epithelialis mucosae oris), czyli choroba Hecka. Schorzenie to występuje endemicznie u Inuitów, Indian amerykańskich oraz u ludności niektórych krajów Afryki; w Europie opisywane są tylko kazuistyczne przypadki. Ogniskowa hiperplazja nabłonkowa charakteryzuje się występowaniem dużych, niezapalnych, lekko wyniosłych, niebolesnych grudek na powierzchni błony śluzowej jamy ustnej (dziąsła, język, policzki, wargi).

Zakażenia genitalnymi typami HPV

Zakażenie genitalnymi typami HPV wiąże się z ryzykiem onkogenezy. Najwyższe prawdopodobieństwo przemiany nowotworowej występuje w przypadku zakażeń HPV16 i HPV18, które odpowiadają za około 3/4 wszystkich przypadków raka szyjki macicy. Genotypy HPV31, 33, 35, 39, 45, 52, 53, 56, 58, 59 i 68 uważane są za odmiany związane z wysokim ryzykiem rozwoju nowotworu, podczas gdy typy HPV6, 11, 42, 43 i 44 są odmianami niskiego ryzyka.

Zakażenie genitalnymi typami HPV o niskim potencjale onkogenezy, głównie HPV6 i HPV11, powoduje wystąpienie kłykcin kończystych (condylomata acuminata), czyli brodawek płciowych. Są to brodawczakowate zmiany barwy białawej lub różowej, miękkie, zwykle uszypułowane, o gładkiej lub zrogowaciałej powierzchni, zlokalizowane w obrębie zewnętrznych narządów płciowych (srom, prącie), krocza i odbytu. Mogą występować pojedynczo lub w skupiskach do kilkunastu zmian. U kobiet najczęstszą lokalizacją brodawek płciowych są wargi sromowe, krocze i okolice odbytu, ale możliwe jest występowanie kłykcin na błonie śluzowej pochwy, szyjce macicy i cewce moczowej. U mężczyzn kłykciny pojawiają się na prąciu, mosznie, w pachwinach, kroczu i w okolicy odbytu. Towarzyszy im świąd, mogą również powodować ból podczas stosunku oraz trudności w oddawaniu stolca lub moczu. Szacuje się, że brodawki występują u około 1% aktywnych seksualnie osób. Możliwe jest samoistne ustępowanie zmian o typie kłykcin kończystych, ale w przypadku ich przewlekłego utrzymywania się stosowane jest leczenie miejscowe farmakologiczne (maści z cytostatykami), elektrokoagulacja, krioterapia lub laseroterapia oraz leczenie immunomodulujące (imikwimod). W niektórych przypadkach konieczne jest chirurgicznie usunięcie zmian. U około 90% pacjentów dochodzi do nawrotu kłykcin ze względu na obecność wirusa HPV na błonach śluzowych.

Rzadko występującą odmianę brodawek płciowych stanowią kłykciny olbrzymie Buschkego-Löwensteina (condylomata acuminata gigantea), agresywnie rosnące zmiany przyjmujące formę guza w okolicy krocza, uważane za stadium przednowotworowe. Ze względu na duże rozmiary i miejscowo złośliwy charakter kłykciny olbrzymie powodują krwawienia, dyskomfort i ból oraz mogą prowadzić do nietrzymania stolca, powstania przetok i ropni. Czynnikami ryzyka wystąpienia tej postaci kłykcin są: zakażenie HIV, stosunki homoseksualne oraz stany obniżające odporność, takie jak immunosupresja, cukrzyca czy alkoholizm. Leczenie kłykcin Buschkego-Löwensteina polega na miejscowym wycięciu zmiany, a w przypadku naciekania na zwieracz odbytu i sąsiednie narządy konieczne może być wyłonienie stomii i brzuszno-kroczowa amputacja odbytnicy. Stosowanie chemioterapii ma znaczenie drugorzędne, nie udowodniono też skuteczności radioterapii. Nieswoista profilaktyka kłykcin kończystych jest taka, jak w przypadku innych chorób przenoszonych drogą płciową: abstynencja seksualna lub ograniczenie liczby partnerów i stosowanie prezerwatyw. Profilaktyka swoista polega zaś na stosowaniu szczepionki przeciw typom HPV6 i HPV11.

Zakażenie genitalnymi typami HPV z grupy α o wysokim i bardzo wysokim potencjale onkogenezy wiąże się z dużym ryzykiem rozwoju nowotworów szyjki macicy, sromu, pochwy, prącia, odbytu oraz głowy i szyi (raki płaskonabłonkowe jamy ustnej, gardła, krtani, zatok przynosowych). Podejrzewa się, że HPV ma także udział w etiopatogenezie raka płaskonabłonkowego przełyku i płuc. Od momentu zakażenia HPV do rozwoju nowotworu inwazyjnego mija średnio 20-30 lat. Wystąpienie nowotworu inwazyjnego poprzedzają stany przedrakowe toczące się wewnątrz nabłonka, bez przekroczenia błony podstawnej.

Stany przednowotworowe

Stany przednowotworowe związane z zakażeniem wysoce onkogennymi typami genitalnymi HPV, określane jako śródbłonkowa neoplazja (IN – intraepithelial neoplasia), mogą dotyczyć:

• szyjki macicy (CIN – cervical intraepithelial neoplasia)
• sromu (VIN – vulvar intraepithelial neoplasia)
• prącia (PIN – penile intraepithelial neoplasia)
• odbytu (AIN – anal intraepithelial neoplasia).

W zależności od zaawansowania histologicznego zmian o typie neoplazji w szyjce macicy wyróżniamy 3 stopnie:

• CIN1 – niski
• CIN2 – średni
• CIN3 – wysoki.

Zmiany w stopniu CIN1 mogą ustępować samoistnie w większości przypadków, podczas gdy 75-90% zmian w stopniu CIN3 przechodzi w stadium raka inwazyjnego. W klasyfikacji Bethesda (TBS – The Bethesda System) stadium CIN1 odpowiada śródbłonkowym zmianom dysplastycznym małego stopnia (LSIL – low-grade squamous intraepithelial lesion), a stadium CIN2 i CIN3 – śródbłonkowym zmianom dysplastycznym dużego stopnia (HSIL – high-grade squamous intraepithelial lesion), podczas gdy komórki rozmazu, które wykazują cechy morfologiczne niepozwalające ich zakwalifikować do LSIL czy HSIL, określane są jako: atypowe komórki nabłonkowe (ASC – atypical squamous cells), o nieokreślonym znaczeniu (ASC-US – atypical squamous cells of undetermined significance) lub bez możliwości wykluczenia HSIL (ASC-H – atypical squamous cells-cannot exclude HSIL). Zmiany o typie neoplazji śródnabłonkowej szyjki macicy leczy się metodami ablacyjnymi (krioterapia, laseroterapia i koagulacja termiczna), za pomocą których niszczona jest nieprawidłowa tkanka, lub chirurgicznymi polegającymi na wycięciu zmiany.

Analogicznie do CIN również śródnabłonkowa neoplazja sromu, prącia i odbytu jest podzielona na stopnie w zależności od zaawansowania zmian histologicznych.

Stany przednowotworowe mogą ulegać regresji, utrzymywać się w niezmienionej postaci lub może się z nich rozwinąć rak inwazyjny.

Rak szyjki macicy

Rak szyjki macicy jest jednym z najczęstszych nowotworów złośliwych u kobiet na świecie, drugim co do częstości po raku piersi, a szczyt zachorowań przypada na 45-65 r.ż. W Polsce rocznie rozpoznaje się około 3500 przypadków tego nowotworu. Do czynników ryzyka rozwoju raka szyjki macicy, poza wspomnianym wiekiem, zalicza się: palenie papierosów, niski status socjoekonomiczny, stany immunosupresji (w tym zakażenie wirusem HIV), wieloletnie stosowanie antykoncepcji hormonalnej, stany zapalne dróg rodnych (chlamydie, rzęsistek, opryszczka genitalna, zakażenia paciorkowcowe) i niedobór witaminy C. Najistotniejszym czynnikiem ryzyka jest jednak zakażenie HPV, głównie typami 16 i 18, które stwierdza się w blisko 75% przypadków tego nowotworu (łącznie z typami 31, 33 i 45 wykrywanymi w 98% zachorowań). Najczęstszym typem histologicznym jest rak płaskonabłonkowy (carcinoma planoepitheliale) stanowiący około 80% przypadków, rzadziej rak gruczołowy (adenocarcinoma) rozpoznawany w 15-20% zachorowań.

W leczeniu raka szyjki macicy w zależności od zaawansowania choroby i rozległości zmian wykorzystuje się metody oszczędzające (elektrokoagulacja, krioterapia, laseroterapia, wycięcie z użyciem pętli elektrycznej, konizacja – stożkowe wycięcie tkanki wokół kanału szyjki macicy) lub chirurgiczne, włącznie z wycięciem macicy z przydatkami i regionalnymi węzłami chłonnymi. W bardzo zaawansowanych stadiach choroby stosuje się leczenie skojarzone (operacja, radioterapia, chemioterapia).

Inne choroby nowotworowe