Rak sromu jest rzadkim nowotworem, występującym częściej u starszych kobiet. Rozwija się na podłożu zmian VIN2/VIN3 w przebiegu zakażenia genitalnymi typami HPV, głównie HPV16, 18 i 33. Rak prącia, rzadki nowotwór występujący głównie u starszych mężczyzn, rozwija się ze zmian PIN3, w przebiegu infekcji wysoce onkogennymi typami genitalnymi HPV. Rak płaskonabłonkowy odbytu jest stosunkowo rzadkim nowotworem występującym w przebiegu zakażenia HPV, głównie typem 16, i rozwija się ze zmian AIN3. Z zakażeniem HPV16 wiąże się również występowanie jednej z postaci raka kolczystokomórkowego głowy i szyi, dotyczącej najczęściej gardła środkowego. Choroba rozwija się głównie u mężczyzn w wieku 40-55 lat, a czynnikami ryzyka są duża liczba partnerek/-ów seksualnych i kontakty oralno-genitalne. W leczeniu nowotworów sromu, prącia, odbytu oraz głowy i szyi w zależności od stopnia zaawansowania stosuje się metody chirurgiczne, radioterapię oraz chemioterapię.

Diagnostyka zakażeń HPV

Rozpoznanie brodawek skórnych oraz kłykcin kończystych opiera się na typowym obrazie klinicznym i nie wymaga wykonywania badań wirusologicznych. W kłykcinach olbrzymich oraz chorobie Hecka konieczne jest badanie histologiczne. Diagnostyka dysplazji brodawkowatej naskórka wymaga przeprowadzenia badania histologicznego zmian, pomocne są badania wirusologiczne oraz genetyczne ukierunkowane na wykrycie mutacji genów EVER1 i EVER2.

Zmiany o typie neoplazji śródbłonkowej oraz nowotworu inwazyjnego stwierdza się na podstawie badań cytologicznego oraz histopatologicznego, uzupełnionych o badania immunocytochemiczne i immunohistochemiczne wykrywające białko p16 – marker aktywnej fazy zakażenia onkogennymi odmianami HPV. Potwierdzeniem rozpoznania jest wykrycie DNA onkogennych typów HPV w wymazie z szyjki macicy (HPV16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 66, 68) metodami molekularnymi, które umożliwiają identyfikację materiału genetycznego wirusa, genotypowanie oraz ocenę ilościową.

Szczepienia przeciwko HPV

Szczepionki przeciwko HPV są dostępne od 2006 r. Są to szczepionki nieżywe, które zawierają rekombinowane, wysoko oczyszczone białko będące składową wirusa, niemające zaś w swym składzie wirusowego materiału genetycznego. Dostępne są trzy typy szczepionek: dwuwalentna, czterowalentna i dziewięciowalentna. Wszystkie zabezpieczają przed zakażeniem odmianami genitalnymi wirusa HPV, występują w postaci zawiesiny konfekcjonowanej w ampułkach zawierających 0,5 ml preparatu.

Szczepionka dwuwalentna

Szczepionka dwuwalentna Cervarix (producent GSK) została zarejestrowana w 2009 r. i zawiera w swoim składzie antygeny wysoce onkogennych typów HPV, którymi są białka kapsydu L1 wirusa HPV16 i HPV18 w postaci niezakaźnych cząstek wirusopodobnych (VLP – virus-like particles). Jako adiuwant zastosowano ASO4 zawierający amorficzny wodorotlenek glinu, który w porównaniu ze standardowym wodorotlenkiem glinu warunkuje silniejszą i trwalszą odpowiedź immunologiczną. Białka VLP uzyskiwane są z wykorzystaniem technologii rekombinacji DNA, z zastosowaniem komórek pochodzących z owada Trichoplusia ni.

Szczepionka czterowalentna

Szczepionka czterowalentna Gardasil (wcześniejsza nazwa Silgard, producent Merck) została zarejestrowana do stosowania u dziewcząt i kobiet w 2006 r., a u chłopców i mężczyzn w 2009 r. W jej skład, poza białkami L1 typów HPV16 i HPV18, wchodzą antygeny typów o niskim potencjale onkogenezy HPV6 i HPV11 odpowiedzialne za występowanie brodawek płciowych, a adiuwantem jest amorficzny hydroksyfosforanosiarczan glinu (AAHS).

Szczepionka dziewięciowalentna

Preparat szczepionki dziewięciowalentnej nosi nazwę Gardasil 9 (producent Merck) i jest dostępny od grudnia 2014 r. do stosowania u osób obu płci. W składzie tej szczepionki poza wyżej wymienionymi znajdują się białka L1 będące antygenami typów HPV31, HPV33, HPV45, HPV52, HPV58 (zakażenie nimi wiąże się z wysokim ryzykiem onkogenezy). W tym preparacie adiuwantem również jest AAHS.

W szczepionce cztero- i dziewięciowalentnej białka VLP wytwarzane są w komórkach drożdży Saccharomyces cerevisiae.

Rejestracja szczepionek przeciw HPV

Wszystkie typy szczepionek zarejestrowane są do stosowania u osób >9 r.ż. i w niektórych krajach są finansowane ze środków publicznych. Wiele międzynarodowych organizacji zajmujących się ochroną zdrowia (World Health Organization, Centers for Disease Control and Prevention) oraz towarzystw medycznych i instytucji narodowych rekomenduje szczepienia przeciw HPV u nastolatków w wieku 11-12 lat. W Polsce to szczepienie jest zalecane. W niektórych województwach wykonywane są refundowane szczepienia u dziewcząt w tym wieku, a Ministerstwo Zdrowia zapowiedziało włączenie szczepienia przeciw HPV do programu powszechnych i bezpłatnych szczepień ochronnych w ramach profilaktyki nowotworów. W grupie kobiet pełnoletnich rekomenduje się szczepienie wszystkimi trzema rodzajami preparatów do 26 r.ż. u tych pacjentek, które nie były uprzednio szczepione, lub tych, które nie miały wcześniej wykonanego pełnego cyklu szczepień. W 2018 r. szczepionka dziewięciowalentna została dodatkowo zarejestrowana do stosowania u obu płci do 45 r.ż., jednak najlepiej byłoby przeprowadzić szczepienie przed rozpoczęciem współżycia płciowego.

Schematy szczepień przeciw HPV

Cykl szczepienia u dorosłych kobiet składa się z 3 dawek szczepionki podawanych domięśniowo w okolicę mięśnia naramiennego lub przednio-boczną część uda w schemacie 0, 1, 6 miesięcy w przypadku szczepionki dwuwalentnej oraz 0, 2, 6 miesięcy w przypadku szczepionki cztero- i dziewięciowalentnej. Jak dotąd nie sformułowano zaleceń dotyczących przyjmowania dawki przypominającej. Szczepionki cztero- i dziewięciowalentna rekomendowane są też mężczyznom w wieku 22-26 lat w stanach immunosupresji, homoseksualistom i biseksualistom, również w schemacie trzydawkowym. Zaleca się przeprowadzenie całego cyklu szczepień z użyciem tego samego preparatu szczepionki.

Jeśli szczepienie wykonuje się u pełnoletnich, aktywnych seksualnie kobiet, to przed jego rozpoczęciem należy przeprowadzić badanie ginekologiczne z pobraniem materiału do cytologii w celu wykluczenia patologicznych zmian szyjki macicy. Szczepionkę można zastosować u pacjentek z patologicznymi zmianami szyjki macicy w celu zapobieżenia nadkażeniu innym niż stwierdzany typ HPV. Ze względu na brak potencjału terapeutycznego nie ma wskazań do stosowania szczepionki profilaktycznej u osób z wykrytym nowotworem związanym z HPV. Trwają również badania nad szczepionką terapeutyczną, która mogłaby być stosowana u osób już zakażonych onkogennymi typami HPV ze zmianami przednowotworowymi w celu zmniejszenia ryzyka rozwoju raka inwazyjnego.

Skuteczność szczepień przeciwko HPV

Antygeny zawarte w szczepionkach są silnie immunogenne, wytworzenie przeciwciał poszczepiennych obserwuje się u 95-100% kobiet i 99-100% mężczyzn. W wielu badaniach klinicznych II i III fazy przeprowadzonych z randomizacją potwierdzono bardzo wysoką skuteczność szczepionek przeciw HPV w zapobieganiu śródnabłonkowej neoplazji i zmianom nowotworowym szyjki macicy, pochwy i sromu, a także brodawkom płciowym (szczepionka cztero- i dziewięciowalentna). Skuteczność ta jest wyższa u kobiet zaszczepionych przed rozpoczęciem współżycia płciowego, a działanie ochronne utrzymuje się do 12 lat po immunizacji (wynika to z faktu, że dysponujemy obserwacjami z takiego czasu obserwacji osób zaszczepionych). Szczepienie przeprowadzone u kobiet, które nie były uprzednio narażone na zakażenie HPV, wykazuje skuteczność na poziomie ponad 93% w zapobieganiu zmianom szyjki macicy, pochwy i sromu wywołanym przez genitalne typy HPV.

Skuteczność szczepionki czterowalentnej w zakresie zapobiegania przetrwałym zakażeniom HPV w kanale odbytu u mężczyzn mających kontakty płciowe z mężczyznami oceniono na 80%. Skuteczność w zakresie zapobiegania zmianom w jamie ustnej wywołanym przez HPV wynosi dla obu płci 90-95%.