Jeżeli mamy do czynienia z hipowolemią, właściwym postępowaniem jest ostrożna płynoterapia z zastosowaniem bolusów krystaloidów – podawanie soli fizjologicznej lub płynu Ringera (250-500 ml w ciągu 15-30 minut) w trakcie przygotowania pacjenta do pilnej diagnostyki inwazyjnej^7,12. Kontynuacja płynoterapii powinna być uzależniona od informacji i wyników uzyskanych z monitorowania hemodynamicznego lub badania echokardiograficznego.

Tlenoterapia i wentylacja mechaniczna

U pacjentów ze wstrząsem kardiogennym wskazane jest ciągłe monitorowanie pulsoksymetrii w celu oceny wydolności układu oddechowego, a także wykonanie gazometrii krwi tętniczej z pomiarem pH, PaCO₂ oraz oznaczenie stężenia mleczanów.

Tlenoterapia bierna jest zalecana jedynie u pacjentów z hipoksją, ponieważ podaż tlenu wiąże się ze wzrostem oporów w krążeniu wieńcowym i wyższą śmiertelnością w grupie chorych bez hipoksji^13,14. Cel tlenoterapii może się różnić przede wszystkim w zależności od schorzeń współistniejących, jednak saturacja powyżej 90% jest akceptowalna u większości chorych.

U pacjentów z obrzękiem płuc w przebiegu wstrząsu (CPE – cardiogenic pulmonary edema) stosowanie nieinwazyjnego dodatniego ciśnienia w drogach oddechowych może zmniejszyć układowy powrót żylny i obciążenie następcze lewej komory, redukując w ten sposób ciśnienie jej napełniania i ograniczając zastój w krążeniu płucnym. U tych pacjentów wentylacja nieinwazyjna (NIV – non-invasive ventilation) lub zastosowanie ciągłego dodatniego ciśnienia w drogach oddechowych (CPAP – continuous positive airway pressure) może poprawić parametry fizjologiczne i oddechowe, zmniejszając potrzebę intubacji dotchawiczej i śmiertelność szpitalną w porównaniu z konwencjonalną tlenoterapią.

Jeśli zachodzi konieczność wentylacji mechanicznej, należy zastosować wentylację oszczędzającą płuca. Polega ona na podawaniu minimalnych objętości i ciśnień, co przekłada się na ograniczenie ryzyka wtórnego uszkodzenia płuc. W przebiegu wstrząsu kardiogennego, podobnie jak w zespole ostrej niewydolności oddechowej, niskie objętości oddechowe (5-7 ml/kg IBW/oddech) powodują zmniejszenie ryzyka wystąpienia niewydolności prawej komory serca z 60% do 25%¹⁵.

Terapia nerkozastępcza

Ostra niewydolność nerek występuje u 13-28% pacjentów ze wstrząsem kardiogennym. W tej grupie około 20% chorych wymaga terapii nerkozastępczej, głównie w postaci techniki ciągłej^1,16,17. Ciągła terapia nerkozastępcza (CRRT – continuous renal replacement therapy) powinna być zastosowana u chorych z ostrym uszkodzeniem nerek w co najmniej 2 stopniu zaawansowania, ze stężeniem kreatyniny dwukrotnie przekraczającym górną granicę normy oraz diurezą poniżej 0,5 litra w ciągu co najmniej 12 godzin.

Dializa nerkowa jest również stosowana w przypadku dużego przeciążenia płynami, zastoju w krążeniu płucnym przy braku możliwości zwiększenia diurezy z zastosowaniem leków diuretycznych oraz zagrażających życiu zaburzeń elektrolitowych i równowagi kwasowo-zasadowej¹⁸.

Pozostałe leki

U pacjentów ze wstrząsem kardiogennym w przebiegu STEMI lub NSTEMI konieczne jest postępowanie farmakologiczne zalecane w odpowiednich wytycznych, w tym podanie kwasu acetylosalicylowego oraz innych leków przeciwpłytkowych i przeciwzakrzepowych^5,6.

W metaanalizie badań dotyczących postępowania farmakoinwazyjnego w porównaniu z leczeniem fibrynolitycznym stwierdzono, że jest ono związane z redukcją ryzyka wystąpienia wstrząsu kardiogennego w AMI (odpowiednio 3,8% vs 5,7%; p = 0,02) i trendem w kierunku redukcji ryzyka rozwoju niewydolności serca (7,8% vs 9,7%; p = 0,10)².

W badaniu COMMIT wykazano, że dożylne podanie metoprololu u pacjentów z AMI wiąże się ze wzrostem ryzyka wystąpienia CS, szczególnie w pierwszych 24 godzinach zawału serca¹⁹. Podobnie w rejestrze SWEDEHEART stosowanie β-adrenolityków wpływało na wzrost ryzyka rozwoju CS, a także 30-dniowej śmiertelności²⁰. Dlatego też u pacjentów z ostrą niewydolnością serca (AHF – acute heart failure) można bezpiecznie stosować leki z tej grupy, ale w przypadku wstrząsu kardiogennego są one przeciwwskazane.

W razie konieczności zastosowania sedacji należy uwzględnić działania niepożądane leków. Propofol może powodować hipotonię, ma też działanie kardiodepresyjne, w odróżnieniu od midazolamu, który charakteryzuje się mniejszą liczbą działań niepożądanych w zakresie układu sercowo-naczyniowego i jest lekiem preferowanym u pacjentów ze wstrząsem kardiogennym⁷.

Leki inotropowe i wazopresyjne

Tabela 1. Leki działające inotropowo dodatnio i wazopresyjnie

Włączenie leków działających inotropowo dodatnio i wazopresyjnie ma na celu poprawę perfuzji narządowej poprzez zwiększenie rzutu serca i wzrost ciśnienia tętniczego. Szczegółowe informacje dotyczące tej grupy leków przedstawiono w tabeli 1.

Jeśli istnieje potrzeba farmakologicznego wsparcia średniego ciśnienia tętniczego (MAP – mean arterial pressure), zaleca się podanie norepinefryny jako leku obkurczającego naczynia. Dawkowanie powinno być stopniowo zwiększane, aż do uzyskania MAP >65 mmHg. Wyniki badania porównującego działanie dopaminy i norepinefryny w leczeniu pacjentów z różnymi postaciami wstrząsu wykazały, że mniej działań niepożądanych i mniejszą śmiertelność zanotowano w przypadku norepinefryny²¹.

Stosowanie epinefryny powinno być ograniczone do pacjentów z utrzymującą się hipotonią mimo prawidłowych ciśnień napełniania i stosowania innych substancji wazoaktywnych oraz w trakcie resuscytacji. Inhibitory PDE3 mogą stanowić dodatkową opcję leczenia, szczególnie u pacjentów o nie-niedokrwiennej etiologii wstrząsu^22,23.

Tabela 2. Leki działające na krążenie płucne