Wazopresyna i jej analogi mają mniejszy wpływ naczynioobkurczający na krążenie płucne, dlatego też ich zastosowanie może być korzystniejsze w przypadku wstrząsu kardiogennego i ostrej prawokomorowej niewydolności serca²⁴. Leki działające na krążenie płucne w przebiegu CS przedstawiono w tabeli 2.

Najczęściej wykorzystywanym adrenergicznym lekiem inotropowym jest dobutamina. Można również stosować lewozymendan w połączeniu z lekiem obkurczającym naczynia. Wlew z lewozymendanu we wstrząsie kardiogennym w przebiegu AMI jako dodatek do dobutaminy i norepinefryny poprawiał parametry hemodynamiczne, nie prowadząc do hipotonii^18,25.

W przypadku braku adekwatnej odpowiedzi należy raczej rozważyć wspomaganie mechaniczne niż dołączanie kolejnych leków inotropowych.

Inwazyjne leczenie wstrząsu kardiogennego

Autorzy wytycznych European Society of Cardiology (ESC) zalecają, aby w ośrodkach kardiologicznych zajmujących się leczeniem pacjentów z ciężkim CS zorganizowano zespoły składające się z kardiologów, kardiochirurgów, specjalistów intensywnej opieki medycznej/kardiologicznej, wyspecjalizowanych pielęgniarek i innych pracowników ochrony zdrowia, których zadaniem byłby wybór optymalnej strategii postępowania u poszczególnych pacjentów z CS (klasa zaleceń I, poziom C)⁷.

Pierwszoplanowym celem inwazyjnego leczenia wstrząsu kardiogennego spowodowanego świeżym zawałem serca jest jak najszybsze i trwałe przywrócenie przepływu nasierdziowego w tętnicy odpowiadającej za zawał (IRA – infarct related artery) poprzez wykonanie przezskórnej interwencji wieńcowej (PCI – percutaneous coronary intervention) lub zabiegu pomostowania aortalno-wieńcowego (CABG – coronary artery bypass grafting). Dotychczasowe obserwacje porównujące PCI i CABG nie wykazały wpływu rodzaju rewaskularyzacji na poprawę rokowania²⁶.

Najbardziej rozpowszechnionym i dostępnym sposobem leczenia CS jest PCI. Pacjenci z objawami CS spowodowanego zarówno przez STEMI, jak i NSTE-ACS, niezależnie od czasu, który upłynął od początku niedokrwienia, powinni być kierowani bezpośrednio do centrów dysponujących pracownią hemodynamiczną w celu jak najszybszego uzyskania reperfuzji w IRA (klasa zaleceń I, poziom B)²⁷. Efektywność leczenia zabiegowego wzrasta wraz ze skróceniem czasu niedokrwienia, dlatego należy je przeprowadzać jak najszybciej²⁸. Skuteczna rewaskularyzacja w CS prowadzi do istotnej redukcji śmiertelności zarówno w obserwacji 6-miesięcznej, jak i odległej u pacjentów we wszystkich grupach wiekowych^8,29.

Pilny zabieg CABG w leczeniu CS w praktyce jest wykonywany u 4% pacjentów tej populacji i najczęściej dotyczy przypadków, kiedy PCI jest nieskuteczna, anatomia IRA uniemożliwia interwencję przezskórną (klasa zaleceń I, poziom B)²⁷ lub konieczne jest pilne zaopatrzenie ostrej niedomykalności zastawki mitralnej albo zamknięcie pozawałowego ubytku w przegrodzie międzykomorowej (klasa zaleceń I, poziom C)²⁷. Częstość występowania choroby wielonaczyniowej i/lub istotnego przewężenia pnia głównego lewej tętnicy wieńcowej u pacjentów z CS waha się od 70% do 80%³⁰. W ostrej fazie CS nie zaleca się rutynowego wykonywania zabiegu pierwotnej PCI tętnicy nieodpowiadającej za zawał (non-IRA) (klasa zaleceń III, poziom B)²⁷. Jego przeprowadzenie należy rozważyć w późniejszym terminie (klasa zaleceń IIa, poziom A)²⁷. Wyjątkami mogą być sytuacje, kiedy w chorobie wielu naczyń nie jest możliwa identyfikacja IRA lub kiedy non-IRA jest subtotalnie przewężona ze zwolnionym przepływem (w skali TIMI <3)³. W trakcie pierwotnej PCI wykonywanej w CS należy wybierać dostęp promieniowy, ponieważ jego zastosowanie wiąże się z redukcją śmiertelności oraz częstości występowania poważnych incydentów sercowych i mózgowych³¹.

W CS, którego przyczyną jest zawał serca, nie zaleca się rutynowego użycia kontrapulsacji wewnątrzaortalnej (klasa zaleceń III, poziom B)²⁷. Jej zastosowanie należy rozważyć, gdy stwierdza się obecność pozawałowego ubytku w przegrodzie międzykomorowej i/lub ostrej niedomykalności zastawki mitralnej (klasa zaleceń IIa, poziom C)⁵. W wybranych przypadkach CS można rozważyć użycie czasowego wspomagania krążenia (TCS – temporary mechanical circulatory support) (klasa zaleceń IIb, poziom C)⁵. Na decyzję o jego wykorzystaniu powinny wpływać: wiek pacjenta, obciążenia, stan neurologiczny, rokowanie przeżycia długoterminowego i przewidywana jakość życia. W CS wywołanym przez ostrą niewydolność lewokomorową spowodowaną zawałem urządzeniem pierwszego wyboru do TCS jest obecnie Impella, pompa osiowa ze śrubą napędową na końcu cewnika zasysająca krew z lewej komory i wyrzucająca ją do aorty. Jest ona implantowana z dostępu udowego, a następnie wprowadzana wstecznie przez zastawkę aortalną do lewej komory. W wersji przezskórnej dostępne są 2 warianty tego urządzenia: Impella^® 2.5, która generuje rzut serca 2,0-2,5 l/min, oraz Impella CP^® – 3,5-4,0 l/min. Dostępna jest również implantowana chirurgicznie Impella^® 5.0 zapewniająca rzut serca do około 5 l/min.

W przypadku ostrej niewydolności oddechowej i/lub zatrzymania krążenia metodą wspomagania lewej komory pierwszego wyboru jest technika pozaustrojowego utlenowania krwi – Extracorporeal Membrane Oxygenation (ECMO) w układzie żylno-tętniczym (VA-ECMO), gdzie krew pobierana z układu żylnego jest dostarczana poprzez pompę do oksygenatora, a następnie do układu tętniczego, co wspomaga lub zastępuje całkowicie funkcję lewej komory. W praktyce klinicznej coraz częściej wybieranym wariantem jest jednoczesne zastosowanie Impelli i VA-ECMO, co poprzez zapewnienie adekwatnego rzutu minutowego z równoczesnym obniżeniem ciśnienia końcoworozkurczowego w lewej komorze może prowadzić do poprawy rokowania³². Przy ostrej niedokrwiennej dysfunkcji prawej komory można rozważyć zastosowanie takich urządzeń, jak VA-ECMO czy Impella RP^® (implantowany przezskórnie przez żyłę udową oraz żyłę próżną dolną, odbiera krew z prawego przedsionka i dostarcza ją do tętnicy płucnej, wspomagając lub zastępując w ten sposób funkcję prawej komory).

Pomimo wciąż niewystarczającej liczby danych klinicznych TCS coraz powszechniej jest wykorzystywane w leczeniu wstrząsu kardiogennego. Według ostrożnych szacunków jego stosowanie może poprawić rokowanie nawet u 15-25% tej populacji³². O sukcesie leczenia z zastosowaniem mechanicznego wspomagania krążenia decyduje jego wprowadzenie we wczesnej fazie rozwijającego się CS według ustalonego protokołu. Jak dotąd tylko w jednym nierandomizowanym badaniu klinicznym ta strategia miała wpływ na poprawę rokowania³³. Wyniki toczących się badań klinicznych, w tym również randomizowanych, powinny umożliwić odpowiednie dopasowanie poszczególnych urządzeń do mechanicznego wspomagania krążenia do właściwej sytuacji klinicznej.