• korzeniowy zespół bólowy bez ustalonej etiologii poprzedzający wystąpienie objawów ośrodkowych,
• brak odpowiedzi po dwóch kuracjach metyloprednizolonem,
• nietypowe dla SM zmiany w PMR,
• brak w badaniach MR świeżych ognisk (wzmacniających się po podaniu kontrastu) w okresach pogorszenia stanu neurologicznego,
• obecność przeciwciał przeciwko Borrelia burgdorferi w surowicy i PMR,
• bardzo dobra odpowiedź na antybiotykoterapię.

Rozpoznanie neuroboreliozy

Podstawą rozpoznania neuroboreliozy jest połączenie obrazu klinicznego wykazującego zajęcie układu nerwowego z immunoserologicznym potwierdzeniem zakażenia Borrelia burgdorferi. Istotna jest znajomość rodzaju i częstości występowania licznych objawów klinicznych w (neuro)boreliozie oraz danych epidemiologicznych, a w interpretacji wyników laboratoryjnych istotną rolę odgrywa znajomość parametrów diagnostycznych stosowanych testów.

Według aktualnych wytycznych Europejskiej Federacji Towarzystw Neurologicznych (European Federation of Neurological Societes, EFNS) rozpoznanie neuroboreliozy OUN może być postawione w przypadku spełnienia trzech warunków:

• obecność objawów neurologicznych sugerujących neuroboreliozę (po wykluczeniu innych przyczyn),
• stwierdzenie pleocytozy w płynie mózgowo-rdzeniowym,
• potwierdzenie wewnątrzpłynowej syntezy przeciwciał przeciwko Borrelia burgdorferi.

W przypadku spełnienia dwóch warunków można postawić rozpoznanie neuroboreliozy prawdopodobnej.

Podobne wymagania dotyczą neuroboreliozy obwodowego układu nerwowego, którą rozpoznaje się na podstawie:

• objawów neurologicznych pod postacią obwodowej neuropatii,
• późnych zmian skórnych w postaci acrodermatitis chronica atrophicans,
• swoistych przeciwciał w surowicy.

Spełnienie trzech kryteriów pozwala postawić rozpoznanie pewnej neuroboreliozy, a przy dwóch spełnionych kryteriach – rozpoznanie neuroboreliozy jest prawdopodobne.

Badanie immunoenzymatyczne metodą ELISA (enzyme-linked immunosorbent assay) IgM i IgG jest obecnie jednym z najpowszechniej stosowanych testów. Zalecanym standardem są jednak dwa etapy diagnostyczne. W pierwszym zalecane jest zastosowanie testu o mniejszej swoistości i dużej czułości (ELISA, duży panel antygenów), a następnie u chorych z dodatnimi wynikami wykonanie testu o większej swoistości (metodą western blot lub immunoblot).

Zmiany zapalne w płynie mózgowo-rdzeniowym występują pod postacią łagodnej pleocytozy (10-1000 limfocytów i [lub] monocytów na mm³, średnio ok. 160 komórek mm³), stężenie białka jest nieznacznie zwiększone (do ok. 200-300 mg/dl), a stężenie glukozy pozostaje prawidłowe. Pleocytoza może utrzymywać się kilka miesięcy, nawet po zastosowaniu rekomendowanego leczenia. Prążki oligoklonalne wykazywane w neuroboreliozie należą głównie do klasy IgM, rzadziej IgG. Syntezę swoistych przeciwciał (tzw. indeks syntezy – AI) we wczesnym okresie neuroboreliozy stwierdza się w ok 40% przypadków. Odsetek ten wzrasta z czasem trwania choroby. Użyteczną metodą wskazującą na syntezę wewnątrzoponową jest metoda western blot lub immunoblot. Obecność prążków silniej widocznych w PMR niż surowicy lub nieobecnych w surowicy, a widocznych w PMR potwierdza syntezę wewnątrzoponową.

Badania neurobrazowe (TK, MR) mają znaczenie pomocnicze i chociaż w ok. 50% przypadków wykazują zmiany nieswoiste, takie jak zanik korowo-podkorowy lub ogniska w istocie białej podkorowej lub w pniu mózgu, to są w diagnostyce różnicowej niektórych postaci neuroboreliozy bardzo ważne. Mogą być użyteczne w podejrzeniu zapalenia naczyń i ich następstw (udarów niedokrwiennych mózgu) oraz w zapaleniach korzeni nerwowych (wzmocnienie korzeni w badaniu MR, w obrazach T1 zależnych). Jednak szczególnie ważne są one w różnicowaniu ze stwardnieniem rozsianym, w przypadkach nieswoistych dla neuroboreliozy obrazów MR ośrodkowego układu nerwowego, z ogniskami obrączkowato wzmacniającymi się po podaniu środka kontrastowego, podobnymi do spotykanych w SM. Główną rolę odgrywają w takich sytuacjach radiologiczne kryteria diagnostyczne McDonalda.

Choroba z Lyme powinna być brana pod uwagę w diagnostyce różnicowej wielu zespołów neurologicznych, zwłaszcza u mieszkańców obszarów endemicznych. Przy rozpoznaniu neuroboreliozy ważna jest znajomość wszystkich objawów boreliozy, ponieważ objawy neurologiczne mogą występować samodzielnie lub towarzyszyć innym postaciom tej choroby. W zależności od prezentowanych objawów w diagnostyce różnicowej należy uwzględnić inne przyczyny, m.in. limfocytarne zapalenie opon (np. enterowirusowe), czaszkowe neuropatie, zwłaszcza nerwu twarzowego (porażenie samoistne/idiopatyczne, guzy kąta mostowo-móżdżkowego, cukrzyca, czynniki zapalne, np. gruźlica, itd.), bolesne zespoły korzeniowe (w tym często współistniejące zmiany zwyrodnieniowe krążków międzykręgowych lub kręgów oraz procesy nowotworowe), a także polineuropatie o innych etiologiach lub stwardnienie rozsiane. W niektórych przypadkach z wieloogniskowym zajęciem ośrodkowego układu nerwowego (zapalenie mózgu i [lub] rdzenia kręgowego, zapalenie naczyń mózgowych) i wieloletnim przebiegiem z okresami zaostrzeń, zwłaszcza na terenach endemicznych, różnicowanie z SM bywa szczególnie trudne. W takich niejednoznacznych sytuacjach, przy obecności dodatnich wyników badań serologicznych w kierunku zakażenia krętkiem Borrelia, można rozważyć leczenie antybiotykiem i poprawę po leczeniu traktować jako potwierdzenie neuroboreliozy.

Podsumowanie

W praktyce klinicznej należy zwracać szczególną uwagę na bolesne zespoły korzeniowe i tzw. idiopatyczne porażenia nerwu twarzowego. Około 86% przypadków neuroboreliozy w Europie przebiega z objawami bolesnego radiculitis, a bóle są często silne, narastają w nocy i trwają tygodnie lub miesiące od początkowego zakażenia. Porażenie nerwu VII (szczególnie na obszarach endemicznych) może być często jedynym objawem neuroboreliozy. Jeśli w surowicy są obecne przeciwciała przeciw Borrelia burgdorferi lub wystąpił wcześniej rumień wędrujący, jest potrzebne leczenie antybiotykiem. W przypadku braku przeciwciał badanie należy powtórzyć po 2-4 tygodniach, ponieważ porażenie nerwu VII może być wczesnym, poprzedzającym serokonwersję, objawem boreliozy. Bezgorączkowy przebieg choroby, zmiana skórna w miejscu niewidocznym dla chorego, do chwili pojawienia się porażenia nerwu twarzowego, utrudniają właściwą diagnozę. Przypadki, którym nie towarzyszy porażenie nerwu VII, mogą pozostawać nierozpoznane. Zmienność nasilenia i lokalizacji objawów korzeniowych może wskazywać na niedyskopatyczne pochodzenie dolegliwości. Jednak dopiero pojawienie się niedowładu nerwu VII (nie zawsze obecne) w większości przypadków pozwala na ustalenie właściwego rozpoznania i zastosowanie leczenia przyczynowego. Wskazówką diagnostyczną może być czas zachorowania – w okresie żerowania kleszczy, zwykle ok. 1-2 miesiące od prawdopodobnej ekspozycji. W diagnostyce różnicowej należy rozważać boreliozę również, gdy dochodzi do zajęcia innych nerwów czaszkowych. Do udaru mózgu w przebiegu neuroboreliozy dochodzi rzadko. Jednak wystąpienie objawów udaru spowodowane wcześniejszym ukąszeniem przez kleszcza u osoby młodej bez wcześniejszych epizodów naczyniowych, zwłaszcza przy współistnieniu objawów uszkodzenia obwodowego układu nerwowego, może sugerować boreliozę. Najtrudniejszą grupę chorych stanowią pacjenci z podejrzeniem stwardnienia rozsianego i z przeciwciałami przeciwko Borrelia burgdorferi. Wymagają oni nie tylko terapii antybiotykowej, ale i obserwacji w czasie z dokładnym uwzględnieniem kryteriów diagnostycznych McDonalda. Podstawę diagnostyki stanowią (zwłaszcza po pierwszych 6 tygodniach po ukąszeniu przez kleszcza) wyniki badań serologicznych, które przy zastosowaniu dwustopniowego podejścia są czułe i swoiste. Brak przeciwciał przemawia przeciwko rozpoznaniu boreliozy. W diagnostyce neuroboreliozy główną rolę odgrywa badanie PMR wykazujące zmiany zapalne oraz wewnątrzpłynową syntezę przeciwciał przeciwko Borrelia burgdorferi. Jednak w postaciach przebiegających z zajęciem obwodowego układu nerwowego zmiany w PMR nie zawsze występują i wyniki tego badania mają ograniczoną wartość.