Do najczęstszych wzorców ruchowych dystonii szyjnej należą: torticollis, czyli skręcenie głowy wokół pionowej osi szyi, laterocollis, czyli pochylenie głowy do boku, retrocollis, czyli odgięcie głowy do tyłu, i anterocollis, czyli zgięcie głowy do przodu (ryc. 1). W praktyce u każdego pacjenta stwierdza się połączenia powyższych wzorców. Dlatego bardzo istotne jest szczegółowe badanie pacjenta, zwłaszcza przed pierwszym podaniem TB, aby wybrać właściwe mięśnie, czyli najbardziej odpowiedzialne za zgłaszane przez pacjenta i obserwowane przez lekarza objawy. Nieprawidłowe ruchy obserwuje się podczas chodzenia, siedzenia, rozmowy z pacjentem czy wykonywania przez chorego różnych czynności (np. pisania), należy ocenić zakres ruchów dowolnych głowy oraz sprawdzić, które ruchy pacjent wykonuje z większym wysiłkiem lub wcale nie jest w stanie wykonać lub przy jakich ruchach pojawia się drżenie. Unikamy stosowania sensory tricks, które mogą zamazać prawdziwy obraz choroby. Dodatkowo badamy palpacyjnie mięśnie i oceniamy hipertrofię mięśniową. Celem zobiektywizowania oceny przed podaniem leku i kontroli efektu terapeutycznego warto użyć skal klinimetrycznych (np. Toronto Western Spasmodic Torticollis Rating Scale, TWSTRS) i wideometrii. Kontrolę wyników leczenia najlepiej przeprowadzić po około 4 tygodniach od podania leku.

W dostępnych badaniach aż 70% chorych z dystonią szyjną dobrze odpowiada na leczenie TB. Najczęstszymi przyczynami niepowodzeń są: dystonia objawowa (guz mózgu, choroba Wilsona), niewłaściwy wybór mięśnia, próba iniekcji do trudno dostępnych mięśni, długotrwała dystonia z przykurczami, niewłaściwa dawka leku i na końcu bardzo rzadka oporność pierwotna i wtórna (1-2%) na lek. Dlatego kluczem do sukcesu w leczeniu dystonii szyjnej TB jest wybór właściwych mięśni i odpowiedniej dawki leku. W celu optymalizacji leczenia, zwłaszcza na początku nauki pomocne są wstrzyknięcia pod kontrolą elektromiografii (EMG).

Dawki całkowite najczęściej stosowane w dystonii szyjnej w zależności od preparatu wynoszą 50-200 MU dla Botoxu i Xeominu, 200-1000 MU dla Dysportu i 4000-10 000 MU dla Neuroblocu. Takie dawki maksymalne (200 MU dla Botoxu i Xeominu i 1000 MU dla Dysportu) dopuszczone są w polskim programie terapeutycznym leczenia dystonii ogniskowych.

Bardzo ważne jest, aby po jednorazowym niepowodzeniu nie wykluczać chorego z terapii. Po jednej stronie szyi są 23 mięśnie, wybór tych kluczowych dla wzorca dystonii decyduje o powodzeniu terapii. Niekiedy jednak wynik leczenia jest suboptymalny, co wiąże się z ograniczonym dostępem do niektórych z nich. Wówczas najlepiej rozważyć inny schemat podania leku lub zwiększyć jego dawkę, użyć EMG w celu lepszej identyfikacji mięśni, w końcu skonsultować pacjenta z bardziej doświadczonym w podawaniu TB lekarzem.

Do działań niepożądanych leczenia dystonii szyjnej TB należą: reakcje nadwrażliwości (wysypka), infekcje i krwawienia (krwiaki) w miejscu wstrzyknięcia, suchość w ustach, dysfagia, infekcje górnych dróg oddechowych, ból szyi, ból i opadanie głowy. Jak już wspomniano w większości przypadków działania te są przemijające, a ich nasilenie niewielkie. Wieloletnie obserwacje chorych (6- i 10-letnie) potwierdzają długoterminową, stabilną poprawę aż u 2/3 pacjentów.^32,46 Na uwagę zasługuje również fakt, że jakość życia chorych (mierzona za pomocą skali SF-36) z kręczem karku, którzy są skutecznie leczeni TB, zrównuje się z jakością życia grupy kontrolnej. ⁴⁷ W przypadku oporności na leczenie albo skrajnego nasilenia objawów można rozważyć zabieg głębokiej stymulacji mózgu (DBS).

Kurcz powiek – blefarospazm

Rycina 2. Kurcz powiek (blefarospazm).

Kurcz powiek (ryc. 2) charakteryzuje się mimowolnym zaciskaniem powiek, które często zaczyna się uczuciem pieczenia oczu, piasku pod powiekami, nadmiernym łzawieniem, częstszym mruganiem, światłowstrętem, które powoli postępuje, prowadząc nierzadko do funkcjonalnej ślepoty. Może zacząć się jednostronnie. Częstość występowania szacuje się na 1,6-13,3 na 100 000 osób.⁴⁸ U kobiet występuje około dwukrotnie częściej.⁴⁹ Średni wiek zachorowania wynosi 55,7 roku.⁵⁰ U ponad 1/3 chorych kurcz powiek ulega progresji do dystonii segmentalnej z zajęciem także mięśni dolnej części twarzy (zespół Meige’a).⁵¹ Tylko 20% chorych ma izolowane zaciskanie powiek, a 80% pacjentów ma dodatkowe skurcze innych mięśni twarzy (w tym mięśni krtani i szyi). Ma to istotne znaczenie przy planowaniu leczenia TB.

Kurcz powiek zwykle jest samoistny i sporadyczny. Występowanie rodzinne (ok. 10%) dotyczy zwykle pacjentów, u których kurcz powiek jest składową dystonii segmentalnej lub uogólnionej. Bardzo rzadko może mieć charakter objawowy (wskazane neuroobrazowanie). Blefarospazm może wystąpić również w przebiegu przyjmowania leków (np. neuroleptyków, leków przeciwhistaminowych) lub w przebiegu chorób neurozwyrodnieniowych (np. choroba Parkinsona, postępujące porażenie nadjądrowe [PSP], choroba Huntingtona, choroba Wilsona, neuroakantocytoza).

W różnicowaniu kurczu powiek należy pamiętać o apraksji otwierania powiek, czyli niemożności natychmiastowego otwarcia powiek po ich zamknięciu, które związane jest z chwilowym zablokowaniem funkcji dźwigacza powieki. Jest to objaw typowy dla chorób neurozwyrodnieniowych (np. PSP), choć szacuje się, że może też występować aż u 1/3 chorych z blefarospazmem.⁵² Innymi chorobami, które należy wziąć pod uwagę w różnicowaniu kurczu powiek, są: obustronny połowiczy kurcz twarzy, tiki, blefaroklonus (np. w stwardnieniu rozsianym) oraz miastenia, w której leczenie TB jest bezwzględnie przeciwwskazane.

Amerykańskie FDA już w 1989 roku zarejestrowało preparat Botox w kurczu powiek. Obecnie dysponujemy wieloma dowodami z badań kontrolowanych: trzema badaniami klasy I,^53-55 czterema badaniami klasy II^56-59 oraz jednym badaniem klasy III,⁶⁰ w sumie obejmującymi 866 pacjentów. Dlatego EFNS przyznała TB w kurczu powiek najwyższą rekomendację A.⁴⁵

Około 90% pacjentów odczuwa poprawę po leczeniu TB.⁶¹ Znajomość anatomii mięśni twarzy jest kluczowa w leczeniu TB chorych z blefarospazmem. Mięsień okrężny oka jest podstawowym mięśniem powodującym kurcz powiek, zarówno jego część dystalna, jak i proksymalna (przedtarczkowa). Ta ostatnia jako cel iniekcji jest bardziej bolesna dla pacjenta, ale skuteczniejsza (dłuższy i lepszy efekt przy mniejszych dawkach leku) i powoduje mniej powikłań.⁶² Do innych często zajętych mięśni należą: mięsień podłużny, czołowy i marszczący brwi. Dawki TB wahają się od 25-50 MU dla Botoxu i Xeominu oraz 100-200 MU dla Dysportu. Te same dawki maksymalne dopuszczone są w polskim programie terapeutycznym leczenia dystonii ogniskowych. W przypadku niewystarczającej odpowiedzi na TB warto rozważyć większe dawki leku (np. 100 MU Botoxu czy Xeominu na jedną sesję), zanim skierujemy chorego np. do leczenia operacyjnego. Najczęstsze powikłanie leczenia to opadanie powiek (4-18%), którego występowanie możemy ograniczyć przez unikanie podawania leku w środkowej części powieki górnej. Częstość pozostałych działań niepożądanych mieści się w granicach 2% i są to: podwójne widzenie, zamazane widzenie, suchość spojówek, epiphora (wywinięcie dolnej powieki), osłabienie mięśni dolnej części twarzy. Leczenie blefarospazmu TB istotnie poprawia jakość życia chorych,⁶⁴a w długoterminowej obserwacji (18 lat, do 41 podań leku) jej skuteczność jest stabilna.⁶⁵

Dystonia twarzowa (dystonia ustno-żuchwowa, zespół Meige’a)

Dystonia ustno-żuchwowa (oromandibular dystonia, OMD) jest odmianą dystonii ogniskowej zajmującą mięśnie dolnej połowy twarzy: ust, języka, gardła i mięśnie żwacze. Jak już wspomniano, nierzadko współwystępuje z kurczem powiek, tworząc dystonię segmentalną nazywaną zespołem Meige’a.⁶⁶ Dystonia ustno-żuchwowa częściej dotyczy kobiet, szczyt zachorowania występuje między 50-60 rokiem życia, a jej częstość występowania szacowana jest na ok. 7 na 100 000.⁴⁹ Może wywoływać szczękościsk, zgrzytanie zębami (bruksizm), przygryzanie języka i wewnętrznych części policzków, utrudniać żucie pokarmów, mowę, oddychanie. Może wywoływać ból spowodowany wtórnymi zmianami w stawie skroniowo-żuchwowym.

Dystonia ustno-żuchwowa najczęściej jest schorzeniem idiopatycznym, w drugiej kolejności jest postacią późnej dyskinezy związanej z przyjmowaniem neuroleptyków (także metoklopramidu czy tietylperazyny), dużo rzadziej może wystąpić w przebiegu zmian ogniskowych mózgowia lub chorób neurodegeneracyjnych, takich jak neuroakantocytoza, zespół Lesch-Nyhana czy w zespole poanoksycznym.⁶⁷

Dostępne są tylko dwa badania klasy II oceniające skuteczność TB w OMD. Pierwsze potwierdziło skuteczność Botoxu u 10 chorych z OMD,⁶⁸ drugie potwierdziło skuteczność Dysportu u 12 pacjentów z OMD pod postacią zaciskania żuchwy (poziom dowodów C).⁶⁹ Różnorodność zajętych dystonią mięśni, a przez to schematów podania leku stanowi naturalną przeszkodę w zaplanowaniu wiarygodnego zaślepionego badania. Dlatego dostępnych jest aż 7 badań otwartych z udziałem łącznie ok. 200 pacjentów, potwierdzających skuteczność Botoxu, Dysportu i Myoblocu.

Schemat podania leku zależy od obserwowanej u pacjenta postaci dystonii ustno-żuchwowej. Jeżeli dominuje zaciskanie szczęki i żuchwy (jaw-closing dystonia) mięśniami ostrzykiwanymi powinny być żwacze. Innymi mięśniami odpowiedzialnymi za zaciskanie szczęki są: skrzydłowy przyśrodkowy i skroniowy. W mimowolnym otwieraniu ust (jaw-opening dystonia) dominujący jest mięsień skrzydłowy boczny, drugim jest miesień dwubrzuścowy. Kluczowa jest tutaj znajomość anatomii i cenną pomocą przy podaniu leku do mięśni małych lub położonych głębiej jest kontrola EMG. Dawki leku wahają się od 10 MU Botoxu i 30 MU Dysportu do 50 MU Botoxu i 200 MU Dysportu. Procedura leczenia OMD jest w Polsce objęta programem lekowym.

Dystonie ogniskowe kończyny górnej

Dystonie ogniskowe kończyny górnej najczęściej są idiopatyczne i związane z wykonywaniem czynności daną kończyną. Dlatego zwykle występują u pacjentów wykonujących wielokrotne, stereotypowe czynności, często wymagające dużej precyzji i koordynacji. Takie dystonie nazywamy dystoniami zależnymi od czynności (task specific dystonia). Najczęstszą postacią tego typu dystonii jest kurcz pisarski (1,4 na 100 000) i dotyczy zwykle osób, które w swojej pracy bardzo dużo piszą, tj. studentów, nauczycieli, urzędników. Do innych przykładów tego typu dystonii należą: dystonie muzyków, sportowców, typistów, chirurgów, zegarmistrzów lub, coraz częściej, pracujących przy klawiaturze komputera. Idiopatyczne dystonie ogniskowe kończyn najczęściej dotyczą chorych po 26 r.ż. U osób młodszych należy rozważyć dystonię uwarunkowaną genetycznie (DYT1), dystonię odpowiadającą na lewodopę (DRD), młodzieńczą postać choroby Parkinsona lub choroby Huntingtona. Zawsze u chorych poniżej 50 r.ż. należy wykluczyć chorobę Wilsona. W przebiegu zmian ogniskowych OUN najczęściej mamy do czynienia z hemidystonią.

Dotychczasowe dowody dotyczące stosowania TB w dystonii ogniskowej kończyny górnej (przede wszystkim w kurczu pisarskim) obejmują jedno badanie klasy I,⁷⁰ jedno badanie klasy II⁷¹ dla Dysportu i trzy badania klasy II^72-74 dla Botoxu z udziałem łącznie 116 pacjentów (poziom dowodów B). Niestety mimo dowodów skuteczności w Polsce leczenie TB w tym wskazaniu nie jest refundowane przez Narodowy Fundusz Zdrowia (NFZ).