Dystonia krtaniowa

Dystonia krtaniowa jest rzadko rozpoznawaną postacią dystonii ogniskowej, ponieważ chorzy najczęściej zgłaszają się lub kierowani są do foniatry, a neurolog objawów „przerywanego” chrapliwego głosu nie łączy z dystonicznym skurczem strun głosowych. Leczenie jest bardzo skuteczne, podanie odbywa się pod kontrolą EMG i jest to również wskazanie refundowane w ramach programu lekowego.

Połowiczy kurcz twarzy

Rycina 3. Połowiczy kurcz twarzy (hemifacial spasm).

Połowiczy kurcz twarzy (ryc. 3) (hemifacial spasm, HFS), mimo że związany z mimowolnym skurczem mięśni połowy twarzy, nie jest dystonią, a wynikiem ucisku (konfliktu) tętnicy mózgu (najczęściej przedniej dolnej móżdżku [anterior inferior cerebellar artery, AICA] lub tylnej dolnej móżdżku [posterior inferior cerebellar artery, PICA) na nerw twarzowy w miejscu jego wyjścia z pnia mózgu (root exit zone).⁷⁵ Częstość występowania wynosi 7,4 na 100 000 dla mężczyzn i 14,5 na 100 000 dla kobiet.⁷⁶ Szczyt zachorowania przypada na 5. i 6. dekadę życia. Bardzo rzadko (0,4%) połowiczy kurcz twarzy może być wtórny do łagodnych guzów w obrębie kąta mostowo-móżdżkowego (torbiel naskórkowa, nerwiak nerwu VIII, tłuszczak), dlatego rutynowo nie jest wymagane neuroobrazowanie przy kwalifikacji pacjenta z HFS do leczenia TB w programie terapeutycznym finansowanym przez NFZ.

Dostępne dane oparte na wynikach dwóch badań klasy II^60,77 dla Botoxu i jednego klasy II⁶⁰ dla Dysportu pozwalają na rekomendację na poziomie dowodów B. Niemniej skuteczność leczenia HFS w licznych (ok. 30) badaniach otwartych z udziałem łącznie ponad 2000 chorych⁷⁸ wynosi ponad 90%. Do najczęstszych, łagodnych i przemijających działań niepożądanych związanych z leczeniem należą: osłabienie mięśni twarzy (opadnięcie kącika ust, opadnięcie powieki), zasinienie w miejscu podania.⁷⁹ Duża skuteczność i bezpieczeństwo powoduje, że TB w HFS, mimo możliwego leczenia neurochirurgicznego, jest leczeniem z wyboru. Jest to leczenie o wiele prostsze i bezpieczniejsze.

Mięsień okrężny oka (podobnie jak w kurczu powiek) jest głównym celem podania leku. Dodatkowym celem są mięśnie jarzmowe, rzadziej mięsień śmiechowy lub szeroki szyi (platysma). Dawki leku wahają się od 10 MU Botoxu i 50 MU Dysportu do 25 MU Botoxu i 100 MU Dysportu.

Spastyczność

Spastyczność to zaburzenie ruchowe charakteryzujące się wzmożonym napięciem mięśniowym w wyniku odhamowania odruchu na rozciąganie w przebiegu uszkodzenia ośrodkowego motoneuronu.⁸⁰ Do najczęstszych przyczyn uszkodzenia górnego motoneuronu u dorosłych należą: udar mózgu, uraz i stwardnienie rozsiane. U dzieci najczęstszą przyczyną spastyczności jest mózgowe porażenie dziecięce (MPD). Częstość powyższych przyczyn uszkodzenia górnego motoneuronu powoduje, że spastyczność jest zjawiskiem, z którym praktykujący neurolog styka się prawie codziennie.

Rycina 4. Algorytm terapeutyczny w spastyczności.

 W planowaniu postępowania terapeutycznego w spastyczności podstawową kwestią jest ustalenie przyczyny spastyczności i dokładna ocena neurologiczna (m.in. zakres i nasilenie spastyczności, obecność nieodwracalnych zmian w mięśniach i stawach). Kluczowe jest dokładne określenie celu terapii: eliminacja bólu, zmniejszenie napięcia mięśni, poprawa funkcji, ułatwienie higieny, rehabilitacji. Trzeba mieć świadomość, że TB jest tylko jedną z metod w zwykle kompleksowym leczeniu spastyczności, w którym podstawą jest leczenie usprawniające (m.in. fizjo- i fizykoterapia). Rycina 4 przedstawia algorytm terapeutyczny w spastyczności.

Toksyna botulinowa w spastyczności po raz pierwszy została użyta u dzieci z mózgowym porażeniem dziecięcym przez Komana i wsp. w latach 90. ubiegłego stulecia.⁸¹ Od tego czasu opublikowano wyniki 14 badań (906 pacjentów) klasy I oceniających skuteczność TB w spastyczności dorosłych i 6 badań klasy I (376 pacjentów) w spastyczności dzieci z MPD.⁸² Aż 11 badań klasy I dotyczyło spastyczności kończyny górnej, a głównym parametrem oceniającym skuteczność terapii TB był spadek napięcia mięśniowego w trakcie wykonywania ruchów biernych mierzonego ogólnie dostępnymi skalami klinicznymi (m.in. Modified Ashworth Scale, MAS). Tylko jedno badanie klasy I oceniało przede wszystkim poprawę w zakresie ruchów czynnych w chorej kończynie za pomocą Disability Assessment Score (DAS).⁸³ Trzy badania klasy I oceniały skuteczność TB w spastyczności kończyny dolnej przede wszystkim na podstawie redukcji napięcia mięśniowego przy wykonywaniu ruchów biernych chorą kończyną. Niestety tylko jedno wykazało nieistotną 17% poprawę szybkości chodu.⁸⁴ W nowszym badaniu z użyciem preparatu Xeomin w dawkach do 400 MU potwierdzono dużą skuteczność w założonych celach leczenia, dodatkowo w próbie otwartej, która trwała 69 tygodni i obejmowała 5 kolejnych podań leku stwierdzono utrzymujący się dobry efekt terapii.⁸⁵ U chorych na stwardnienie rozsiane z bardzo nasiloną spastycznością przywodzicieli leczenie TB przyniosło istotną poprawę chorym w codziennym funkcjonowaniu, utrzymywaniu higieny i zwiększyło komfort siedzenia w wózku inwalidzkim.⁸⁶

Dostępne dane pozwalają na przyznanie TB poziomu dowodów A w leczeniu spastyczności dorosłych jako skutecznej w obniżaniu napięcia mięśniowego przy wykonywaniu ruchów biernych.⁸² W Polsce TB zarejestrowana jest w leczeniu spastyczności kończyny górnej u dorosłych, którzy przebyli udar mózgu. Niestety, procedura ta nie jest refundowana przez NFZ w tym wskazaniu. Dawki leków zależą od nasilenia spastyczności, ale według wytycznych Europejskiej Grupy Ekspertów nie zaleca się przekraczania 1500 MU Dysportu oraz 600 MU Botoxu.²⁶ Brak rekomendacji dla preparatu Xeomin w tym dokumencie wynika z tego, że gdy powstawał lek jeszcze nie miał rejestracji w tym wskazaniu.

U dzieci z MPD TB powinna być stosowana w przypadku stopy końsko-szpotawej, ponieważ istotnie poprawia chód w trzymiesięcznej obserwacji (poziom dowodów A). Należy rozważyć stosowanie TB w spastyczności przywodzicieli, szczególnie jako leczenie przeciwbólowe u dzieci po chirurgicznym wydłużaniu przywodzicieli, jak również w spastyczności kończyny górnej (poziom dowodów B).⁸² Powyższe wytyczne znajdują odzwierciedlenie w refundowanym przez NFZ programie terapeutycznym leczenia spastyczności w MPD, niestety dostępnym dla pacjentów tylko do 18 r.ż. i obejmującym tylko spastyczność w zakresie kończyn dolnych. Zalecane dawki dla Dysportu to 30 MU/kg mc., a dla Botoxu 6 MU/kg mc. przy podawaniu co 3 miesiące i 12 MU/kg mc. przy podawaniu co 6 miesięcy.

Bóle głowy

W dotychczasowych badaniach (trzy klasy I i dwa klasy II) TB okazała się prawdopodobnie nieskuteczna (poziom dowodów B) w leczeniu epizodycznej migreny i bólów głowy typu napięciowego.⁸⁷ Natomiast aktualne badanie klasy I⁸⁸ pokazało istotne zmniejszenie liczby dni i godzin z bólem głowy u chorych z migreną przewlekłą, u których stosowano Botox, w porównaniu z placebo. W migrenie przewlekłej bóle głowy pojawiają się przynamniej przez 15 dni w miesiącu. Na podstawie tego badania Botox został zarejestrowany w tym wskazaniu w Stanach Zjednoczonych w 2010 roku, a obecnie ma także rejestrację w Polsce. Ostrzykiwano mięśnie okolicy czołowej, skroniowej, potylicznej i mięśnie czworoboczne. Skuteczna dawka leku wynosiła 150 MU. Stwarza to obiecującą alternatywę dla chorych, którzy nie tolerują lub nie odpowiadają na leki doustne.

Inne wskazania w neurologii

Toksyna botulinowa jest także zarejestrowana w leczeniu pęcherza nadreaktywnego, co stwarza ogromną szansę na uniknięcie poważnych powikłań (np. niewydolności nerek, nawracających infekcji dróg moczowych), szczególnie u chorych ze stwardnieniem rozsianym oraz po urazach kręgosłupowo-rdzeniowych czy chorych z przepuklinami oponowo-rdzeniowymi. Lek podają cystoskopowo urolodzy do ściany pęcherza moczowego. Efekty są dłuższe niż po podaniu do mięśni poprzecznie prążkowanych i sięgają nawet 9 miesięcy. Lek też może być stosowany w nadpotliwości (podanie śródskórne) i jest to także zarejestrowane wskazanie. Dobre efekty (ale nie jest to wskazanie zarejestrowane) opisuje się także po ostrzykiwaniu ślinianek u chorych z nadmiernym ślinieniem (np. z chorobą Parkinsona i innymi atypowymi postaciami parkinsonizmu, MPD).

Podsumowanie

Toksyna botulinowa w neurologii jest bardzo cennym lekiem, który dzięki medycynie opartej na dowodach naukowych w wielu wskazaniach neurologicznych, takich jak dystonia szyjna, połowiczy kurcz twarzy, czy kurcz powiek, stała się leczeniem z wyboru. Dzięki coraz szerszej wiedzy na temat mechanizmów działania samej toksyny botulinowej oraz patomechanizmów niektórych chorób liczba wskazań do stosowania TB będzie rosła. W artykule autorzy skupili się na tych najważniejszych w neurologii, w których skuteczność TB została poparta wieloośrodkowymi badaniami z podwójnie ślepą próbą i kontrolą placebo, często z udziałem reprezentatywnej liczby pacjentów. W Polsce dzięki programom terapeutycznym refundowanym przez NFZ dla pacjentów z dystonią szyjną, kurczem powiek, połowiczym kurczem twarzy, dystonią twarzy oraz dla pacjentów do 18 r.ż. ze spastycznością w przebiegu MPD leczenie TB jest całkowicie bezpłatne. Oczywiście osobną kwestią są sumy kontraktów podpisywanych przez NFZ w ramach tych programów terapeutycznych, co może stwarzać pewne ograniczenia dla chorych w dostępności do bezpłatnego leczenia. Autorzy uważają, że spastyczność u dorosłych jest pierwszym wskazaniem, które powinno zostać dopisane do listy chorób, w których TB będzie dla pacjenta bezpłatna. Niestety jako lekarze praktycy, którzy na co dzień leczą chorych toksyną botulinową, odnosimy wrażenie, że dodatkowym ograniczeniem w dostępności tego leczenia dla chorych jest wciąż stosunkowo niewielka świadomość wśród pacjentów, a przede wszystkim wśród lekarzy (rodzinnych, neurologów, okulistów, psychiatrów), że takie choroby istnieją i że można je skutecznie leczyć m.in. toksyną botulinową.