Wprowadzenie

Głęboka stymulacja mózgu (deep brain stimulation, DBS) jest coraz częściej stosowaną metodą objawowego leczenia zaawansowanej choroby Parkinsona (PD). W opiekę nad pacjentami po DBS zaangażowani są specjaliści różnych dziedzin, przede wszystkim neurolodzy i neurochirurdzy – specjaliści z zakresu chorób pozapiramidowych pracujący zwykle w ośrodkach zajmujących się wszczepianiem stymulatorów DBS.

Zarówno kwalifikacja do zabiegu operacyjnego, jak i prowadzenie chorych z wszczepionymi urządzeniami do DBS są prawdziwymi wyzwaniami i wymagają wiedzy na temat funkcjonowania stymulatora oraz możliwych działań niepożądanych i powikłań stymulacji. W bezpośrednią opiekę nad pacjentem zaangażowani są także anestezjolodzy znieczulający chorych do zabiegu. Oceny funkcji psychicznych i poznawczych dokonują neuropsycholodzy i psychiatrzy, a w skład interdyscyplinarnego zespołu wchodzą również logopedzi i fizjoterapeuci. Z uwagi na rosnącą liczbę chorych po zabiegu DBS coraz częściej neurolodzy nie zajmujący się na co dzień operacyjnym leczeniem choroby Parkinsona, a także lekarze pierwszego kontaktu znajdują się w sytuacji konieczności doraźnego zaopatrzenia takiego pacjenta.

W artykule przedstawiono zasady ogólnego postępowania u chorych poddawanych terapii DBS oraz poruszono problemy, które mogą wymagać interwencji neurologicznej lub neurochirurgicznej.

Cel zabiegu

Zabieg DBS polega na wszczepieniu elektrod stymulujących do struktur podkorowych – najczęściej do jądra niskowzgórzowego (subthalamic nucleus, STN), rzadziej do części wewnętrznej gałki bladej (internal globus pallidus, GPi) lub jądra brzusznego pośredniego wzgórza (ventral intermediate nucleus, VIM).¹ Wybór celu zależy od wielu czynników, zwłaszcza od dominujących objawów ruchowych, a także od współistniejących objawów pozaruchowych choroby Parkinsona.²

Złotym standardem operacyjnego leczenia choroby Parkinsona jest obecnie głęboka stymulacja STN (DBS-STN). Zabieg DBS-GPi wykorzystywany jest głównie do leczenia dystonii lub nasilonych dyskinez w przebiegu PD. Z kolei DBS-VIM jest prawie wyłącznie zarezerwowany do leczenia opornego na farmakoterapię drżenia samoistnego lub postaci choroby Parkinsona ze skrajnie dominującym drżeniem. Zabieg DBS-STN w PD jest niezwykle skuteczny. Pozwala na istotną poprawę sprawności ruchowej, zmniejszenie dyskinez i skrócenie okresów niesprawności ruchowej (tzw. okresów wyłączeń, czyli off), a także pozwala zmniejszyć dawkę L-dopy. Należy jednak pamiętać, że korzyść z tego rodzaju leczenia jest bezwzględnie uwarunkowana właściwą kwalifikacją chorych do zabiegu.² Zabieg DBS niesie bowiem za sobą nie tylko spodziewane korzyści, ale także potencjalne ryzyko wystąpienia działań niepożądanych.^3,4

Tabela 1. Wskazania i przeciwwskazania do DBS

Identyfikacja chorych, którzy odniosą korzyści z DBS

Chory z chorobą Parkinsona jest odpowiednim kandydatem do leczenia operacyjnego tylko wtedy, gdy korzyść płynąca z zabiegu jest większa niż jego potencjalne niekorzystne konsekwencje. W praktyce po przeprowadzeniu wymaganych procedur kwalifikacyjnych ok. 30-40% chorych wstępnie kierowanych do zabiegu DBS nie kwalifikuje się do tego rodzaju terapii.⁵

Najważniejszym wskazaniem do rozważenia DBS jest idiopatyczna, zaawansowana choroba Parkinsona z nasilonymi, opornymi na dotychczasowe leczenie farmakologiczne powikłaniami ruchowymi (stany on-off i [lub] dyskinezy), ale z wciąż bardzo dobrą, choć krótkotrwałą odpowiedzią na L-dopę (tab. 1) [2-6]. Istnieje wiele przeciwwskazań do zabiegu DBS, spośród których najistotniejszym wydaje się stan funkcji poznawczych i stan psychiczny chorego (tab. 1). Nie należy operować chorych, u których istnieją wątpliwości co do rozpoznania choroby Parkinsona, a także tych, u których nie obserwuje się co najmniej 33% poprawy sprawności ruchowej po podaniu L-dopy.^1-3,6-8

Rola specjalistów w procedurze DBS i postępowanie przedoperacyjne

Ze względu na wymienione kryteria włączenia i wyłączenia, przysparzające niejednokrotnie wielu problemów nawet wykwalifikowanym specjalistom z zakresu chorób pozapiramidowych, kwalifikacja do zabiegu DBS powinna odbywać się w specjalnych ośrodkach, doświadczonych w diagnostyce i leczeniu chorych z PD. Procedury kwalifikacyjne przeprowadza interdyscyplinarny zespół, w skład którego wchodzi przede wszystkim neurolog (specjalista w dziedzinie zaburzeń ruchowych), neurochirurg, neuropsycholog, psychiatra, a często również neurologopeda i fizjoterapeuta.² Przed zabiegiem należy ustabilizować dawkę L-dopy i agonistów receptora dopaminowego (dopamine agonists, DA). Zdania co do ewentualnego całkowitego odstawienia DA przed zabiegiem w celu prewencji rozwoju objawów psychotycznych są podzielone. Biorąc pod uwagę potencjalne działania niepożądane odstawienia DA wydaje się, że można to zrobić bezpiecznie jedynie wówczas, gdy całkowita dawka dobowa jest niewielka. W przeciwnym razie sugerowanym postępowaniem jest zmniejszenie dawki dobowej DA przed zabiegiem.

Zabieg DBS jest procedurą neurochirurgiczną i polega na założeniu na głowę chorego specjalnej ramy stereotaktycznej w celu dokonania precyzyjnych pomiarów przebiegu elektrod stymulujących.⁹ Implantację przeprowadza neurochirurg w asyście neurologa, który z kolei przeprowadza tzw. monitoring elektrofizjologiczny i kliniczny. W czasie zabiegu pacjent jest przytomny i ściśle współpracuje z zespołem wykonującym zabieg.¹⁰ Sama procedura operacyjna jest obciążająca dla chorego, ponieważ przeprowadza się ją w trakcie farmakologicznej fazy off w celu indukcji najbardziej nasilonych objawów ruchowych. W tym celu pacjent pozostaje przez co najmniej 12 godzin bez leków dopaminergicznych. Następnie oceniana jest odpowiedź na stymulację śródoperacyjną (monitoring kliniczny). Na czas implantacji generatora impulsów, zazwyczaj w okolicę podobojczykową, pacjent jest wprowadzany w płytkie znieczulenie ogólne.^9,10 Po wybudzeniu powraca się do dotychczasowej terapii przeciwparkinsonowskiej.^1,6-8

Wczesne postępowanie po DBS

Jak wspomniano zabieg DBS jest operacją stereotaktyczną przeprowadzaną przy pełnej świadomości chorego.^8,10 Wiąże się to z jednej strony z mniejszym ryzykiem ewentualnych powikłań intubacji czy złożonego znieczulenia ogólnego, a także z mniejszym polem operacyjnym niż w przypadku klasycznych operacji neurochirurgicznych.¹⁰ Całkowita śmiertelność we wczesnym 30-dniowym okresie pooperacyjnym wynosi 0,4%, a liczba powikłań krwotocznych – 2,2%.¹¹ Należy jednak pamiętać, że zabieg wymaga odstawienia leków dopaminergicznych, co wiąże się nie tylko z nawrotem objawów ruchowych, ale także z pojawieniem się nasilonego niepokoju i lęku. Sedacja okołooperacyjna z kolei może mieć wpływ na napięcie mięśniowe i zaburzać ocenę wpływu stymulacji, dlatego w wyborze leku uspokajającego należy brać pod uwagę jego potencjalne właściwości miorelaksacyjne.¹⁰ Powikłania śródoperacyjne występują z częstością 12-16% i obejmują przede wszystkim zaburzenia oddechowe, sercowo-naczyniowe i krwawienia śródczaszkowe.¹²

W okresie okołooperacyjnym zaleca się stosowanie antybiotykoterapii ogólnej. Po zabiegu należy monitorować podstawowe parametry życiowe, kontrolować stan świadomości, a także wykonać pooperacyjne badanie tomografii komputerowej (TK) lub rezonansu magnetycznego mózgowia (MR) w celu oceny położenia elektrod i wykluczenia powikłań chirurgicznych.⁸ Natychmiast po zabiegu należy też powrócić do dotychczasowej terapii przeciwparkinsonowskiej, aby zminimalizować ryzyko wystąpienia złośliwego zespołu poneuroleptycznego.

Istotnym elementem opieki neurologicznej po zabiegu DBS jest ocena tzw. efektu lezji,^13,14 który polega na zmniejszeniu objawów ruchowych spowodowanym mechanicznym działaniem umiejscowionej w STN elektrody i jest porównywalny z tym, którego spodziewamy się po włączeniu stymulatora. Efekt lezji jest nietrwały i z reguły wyczerpuje się w kolejnych dniach lub tygodniach. Może on jednak być powodem pojawienia się nasilonych dyskinez szczytu dawki i konieczności szybkiej redukcji dawki leków dopaminergicznych w okresie okołooperacyjnym. Z powodu potencjalnego efektu lezji u każdego pacjenta, niezależnie od tego, czy zjawisko to faktycznie występuje, czy nie, włączenie stymulatora i ustawienie jego parametrów może odbywać się nie wcześniej niż po 4 tygodniach od zabiegu.¹⁴ Jest to umowny okres, powyżej którego prawdopodobieństwo utrzymywania się efektu lezji jest bardzo małe, a szansa na obiektywne dostosowanie parametrów stymulacji do rzeczywistego stanu sprawności ruchowej bardzo duża.