Dostęp Otwarty

Choroby układu pozapiramidowego

Redaktor działu: prof. dr hab. n. med. Urszula Fiszer, Klinika Neurologii i Epileptologii CMKP, Warszawa

Prowadzenie pacjenta z chorobą Parkinsona po wszczepieniu stymulatora DBS

Magdalena Boczarska-Jedynak

Centrum Leczenia Choroby Parkinsona, Centralny Szpital Kliniczny, Śląski Uniwersytet Medyczny, Katowice

Adres do korespondencji: dr n. med. Magdalena Boczarska-Jedynak Centrum Leczenia Choroby Parkinsona Centralny Szpital Kliniczny Śląski Uniwersytet Medyczny

ul. Medyków 14, 40-752 Katowice

e-mail: m.boczarskajedynak@gmail.com

Neurologia po Dyplomie 2013; 8 (6): 7-13

Wprowadzenie

Głęboka stymulacja mózgu (deep brain stimulation, DBS) jest coraz częściej stosowaną metodą objawowego leczenia zaawansowanej choroby Parkinsona (PD). W opiekę nad pacjentami po DBS zaangażowani są specjaliści różnych dziedzin, przede wszystkim neurolodzy i neurochirurdzy – specjaliści z zakresu chorób pozapiramidowych pracujący zwykle w ośrodkach zajmujących się wszczepianiem stymulatorów DBS.

Zarówno kwalifikacja do zabiegu operacyjnego, jak i prowadzenie chorych z wszczepionymi urządzeniami do DBS są prawdziwymi wyzwaniami i wymagają wiedzy na temat funkcjonowania stymulatora oraz możliwych działań niepożądanych i powikłań stymulacji. W bezpośrednią opiekę nad pacjentem zaangażowani są także anestezjolodzy znieczulający chorych do zabiegu. Oceny funkcji psychicznych i poznawczych dokonują neuropsycholodzy i psychiatrzy, a w skład interdyscyplinarnego zespołu wchodzą również logopedzi i fizjoterapeuci. Z uwagi na rosnącą liczbę chorych po zabiegu DBS coraz częściej neurolodzy nie zajmujący się na co dzień operacyjnym leczeniem choroby Parkinsona, a także lekarze pierwszego kontaktu znajdują się w sytuacji konieczności doraźnego zaopatrzenia takiego pacjenta.

W artykule przedstawiono zasady ogólnego postępowania u chorych poddawanych terapii DBS oraz poruszono problemy, które mogą wymagać interwencji neurologicznej lub neurochirurgicznej.

Cel zabiegu

Zabieg DBS polega na wszczepieniu elektrod stymulujących do struktur podkorowych – najczęściej do jądra niskowzgórzowego (subthalamic nucleus, STN), rzadziej do części wewnętrznej gałki bladej (internal globus pallidus, GPi) lub jądra brzusznego pośredniego wzgórza (ventral intermediate nucleus, VIM).1 Wybór celu zależy od wielu czynników, zwłaszcza od dominujących objawów ruchowych, a także od współistniejących objawów pozaruchowych choroby Parkinsona.2

Złotym standardem operacyjnego leczenia choroby Parkinsona jest obecnie głęboka stymulacja STN (DBS-STN). Zabieg DBS-GPi wykorzystywany jest głównie do leczenia dystonii lub nasilonych dyskinez w przebiegu PD. Z kolei DBS-VIM jest prawie wyłącznie zarezerwowany do leczenia opornego na farmakoterapię drżenia samoistnego lub postaci choroby Parkinsona ze skrajnie dominującym drżeniem. Zabieg DBS-STN w PD jest niezwykle skuteczny. Pozwala na istotną poprawę sprawności ruchowej, zmniejszenie dyskinez i skrócenie okresów niesprawności ruchowej (tzw. okresów wyłączeń, czyli off), a także pozwala zmniejszyć dawkę L-dopy. Należy jednak pamiętać, że korzyść z tego rodzaju leczenia jest bezwzględnie uwarunkowana właściwą kwalifikacją chorych do zabiegu.2 Zabieg DBS niesie bowiem za sobą nie tylko spodziewane korzyści, ale także potencjalne ryzyko wystąpienia działań niepożądanych.3,4

Small 38660

Tabela 1. Wskazania i przeciwwskazania do DBS

 

Identyfikacja chorych, którzy odniosą korzyści z DBS

Chory z chorobą Parkinsona jest odpowiednim kandydatem do leczenia operacyjnego tylko wtedy, gdy korzyść płynąca z zabiegu jest większa niż jego potencjalne niekorzystne konsekwencje. W praktyce po przeprowadzeniu wymaganych procedur kwalifikacyjnych ok. 30-40% chorych wstępnie kierowanych do zabiegu DBS nie kwalifikuje się do tego rodzaju terapii.5

Najważniejszym wskazaniem do rozważenia DBS jest idiopatyczna, zaawansowana choroba Parkinsona z nasilonymi, opornymi na dotychczasowe leczenie farmakologiczne powikłaniami ruchowymi (stany on-off i [lub] dyskinezy), ale z wciąż bardzo dobrą, choć krótkotrwałą odpowiedzią na L-dopę (tab. 1) [2-6]. Istnieje wiele przeciwwskazań do zabiegu DBS, spośród których najistotniejszym wydaje się stan funkcji poznawczych i stan psychiczny chorego (tab. 1). Nie należy operować chorych, u których istnieją wątpliwości co do rozpoznania choroby Parkinsona, a także tych, u których nie obserwuje się co najmniej 33% poprawy sprawności ruchowej po podaniu L-dopy.1-3,6-8

Rola specjalistów w procedurze DBS i postępowanie przedoperacyjne

Ze względu na wymienione kryteria włączenia i wyłączenia, przysparzające niejednokrotnie wielu problemów nawet wykwalifikowanym specjalistom z zakresu chorób pozapiramidowych, kwalifikacja do zabiegu DBS powinna odbywać się w specjalnych ośrodkach, doświadczonych w diagnostyce i leczeniu chorych z PD. Procedury kwalifikacyjne przeprowadza interdyscyplinarny zespół, w skład którego wchodzi przede wszystkim neurolog (specjalista w dziedzinie zaburzeń ruchowych), neurochirurg, neuropsycholog, psychiatra, a często również neurologopeda i fizjoterapeuta.2 Przed zabiegiem należy ustabilizować dawkę L-dopy i agonistów receptora dopaminowego (dopamine agonists, DA). Zdania co do ewentualnego całkowitego odstawienia DA przed zabiegiem w celu prewencji rozwoju objawów psychotycznych są podzielone. Biorąc pod uwagę potencjalne działania niepożądane odstawienia DA wydaje się, że można to zrobić bezpiecznie jedynie wówczas, gdy całkowita dawka dobowa jest niewielka. W przeciwnym razie sugerowanym postępowaniem jest zmniejszenie dawki dobowej DA przed zabiegiem.

Zabieg DBS jest procedurą neurochirurgiczną i polega na założeniu na głowę chorego specjalnej ramy stereotaktycznej w celu dokonania precyzyjnych pomiarów przebiegu elektrod stymulujących.9 Implantację przeprowadza neurochirurg w asyście neurologa, który z kolei przeprowadza tzw. monitoring elektrofizjologiczny i kliniczny. W czasie zabiegu pacjent jest przytomny i ściśle współpracuje z zespołem wykonującym zabieg.10 Sama procedura operacyjna jest obciążająca dla chorego, ponieważ przeprowadza się ją w trakcie farmakologicznej fazy off w celu indukcji najbardziej nasilonych objawów ruchowych. W tym celu pacjent pozostaje przez co najmniej 12 godzin bez leków dopaminergicznych. Następnie oceniana jest odpowiedź na stymulację śródoperacyjną (monitoring kliniczny). Na czas implantacji generatora impulsów, zazwyczaj w okolicę podobojczykową, pacjent jest wprowadzany w płytkie znieczulenie ogólne.9,10 Po wybudzeniu powraca się do dotychczasowej terapii przeciwparkinsonowskiej.1,6-8

Wczesne postępowanie po DBS

Jak wspomniano zabieg DBS jest operacją stereotaktyczną przeprowadzaną przy pełnej świadomości chorego.8,10 Wiąże się to z jednej strony z mniejszym ryzykiem ewentualnych powikłań intubacji czy złożonego znieczulenia ogólnego, a także z mniejszym polem operacyjnym niż w przypadku klasycznych operacji neurochirurgicznych.10 Całkowita śmiertelność we wczesnym 30-dniowym okresie pooperacyjnym wynosi 0,4%, a liczba powikłań krwotocznych – 2,2%.11 Należy jednak pamiętać, że zabieg wymaga odstawienia leków dopaminergicznych, co wiąże się nie tylko z nawrotem objawów ruchowych, ale także z pojawieniem się nasilonego niepokoju i lęku. Sedacja okołooperacyjna z kolei może mieć wpływ na napięcie mięśniowe i zaburzać ocenę wpływu stymulacji, dlatego w wyborze leku uspokajającego należy brać pod uwagę jego potencjalne właściwości miorelaksacyjne.10 Powikłania śródoperacyjne występują z częstością 12-16% i obejmują przede wszystkim zaburzenia oddechowe, sercowo-naczyniowe i krwawienia śródczaszkowe.12

W okresie okołooperacyjnym zaleca się stosowanie antybiotykoterapii ogólnej. Po zabiegu należy monitorować podstawowe parametry życiowe, kontrolować stan świadomości, a także wykonać pooperacyjne badanie tomografii komputerowej (TK) lub rezonansu magnetycznego mózgowia (MR) w celu oceny położenia elektrod i wykluczenia powikłań chirurgicznych.8 Natychmiast po zabiegu należy też powrócić do dotychczasowej terapii przeciwparkinsonowskiej, aby zminimalizować ryzyko wystąpienia złośliwego zespołu poneuroleptycznego.

Istotnym elementem opieki neurologicznej po zabiegu DBS jest ocena tzw. efektu lezji,13,14 który polega na zmniejszeniu objawów ruchowych spowodowanym mechanicznym działaniem umiejscowionej w STN elektrody i jest porównywalny z tym, którego spodziewamy się po włączeniu stymulatora. Efekt lezji jest nietrwały i z reguły wyczerpuje się w kolejnych dniach lub tygodniach. Może on jednak być powodem pojawienia się nasilonych dyskinez szczytu dawki i konieczności szybkiej redukcji dawki leków dopaminergicznych w okresie okołooperacyjnym. Z powodu potencjalnego efektu lezji u każdego pacjenta, niezależnie od tego, czy zjawisko to faktycznie występuje, czy nie, włączenie stymulatora i ustawienie jego parametrów może odbywać się nie wcześniej niż po 4 tygodniach od zabiegu.14 Jest to umowny okres, powyżej którego prawdopodobieństwo utrzymywania się efektu lezji jest bardzo małe, a szansa na obiektywne dostosowanie parametrów stymulacji do rzeczywistego stanu sprawności ruchowej bardzo duża.