Postępowanie po DBS

Programowanie

Po 4 tygodniach od zabiegu przeprowadzane jest pierwsze programowanie testowe. W tym celu pacjent musi pozostać znowu w co najmniej 12-godzinnym okresie farmakologicznej fazy off.^13,14

Każda implantowana elektroda stymulująca posiada cztery kontakty (0, 1, 2, 3), z których każdy może być aktywny, dając czasem odmienne efekty kliniczne. Konieczna jest zatem ocena działania i ewentualnych objawów niepożądanych każdego kontaktu z osobna w ustawieniu monopolarnym. W czasie testowego programowania dokonuje się oceny klinicznej powoli zwiększając amplitudę płynącego prądu (co 0,5 V) od zera do poziomu, przy którym występują nasilone działania niepożądane (zwykle nie więcej niż 6-7 V). Po analizie klinicznej wybierany jest kontakt, który daje najlepszy efekt przy najmniej wyrażonych objawach niepożądanych.^13,14

Parametry stymulacji

W chorobie Parkinsona szerokość impulsu (pulse width, PW) i jego częstotliwość (frequency) są stałe i wynoszą odpowiednio 60 ms i 130 Hz.¹³ Poza programowaniem testowym maksymalna amplituda ustawiona na stałe nie powinna wynosić więcej niż 3,6 V, ponieważ powyżej tych wartości znacznie wzrasta zużycie baterii generatora impulsów bez istotnego wpływu na poprawę w zakresie objawów klinicznych.¹³

Ocena kliniczna objawów ruchowych

Najlepszym parametrem do natychmiastowej oceny działania DBS jest sztywność mięśniowa, ponieważ w największym stopniu podlega ona zmianie pod wpływem stymulacji.¹³ Drżenie z reguły szybko ulega zmniejszeniu po zabiegu DBS, ale na jego nasilenie wpływ mogą mieć również inne czynniki, m.in. stan napięcia emocjonalnego czy stosowane inne leki, dlatego obiektywna ocena wpływu stymulacji jest trudniejsza. Bradykineza z kolei zależy od motywacji i zmęczenia pacjenta, a efekt terapeutyczny można obserwować nawet po kilku tygodniach od włączenia stymulatora DBS. Pojawiające się po włączeniu stymulatora dykinezy pląsawicze czy dystoniczne świadczą o właściwym umiejscowieniu elektrody i mają korzystną wartość predykcyjną stymulacji.^14,15

Wybór odpowiedniego kontaktu i parametrów stymulacji może przysparzać wielu trudności, a pierwsze testowanie trwa z reguły kilka godzin. Optymalny kontakt to ten, który daje najszersze okno terapeutyczne, definiowane jako stosunek najmniejszej amplitudy dającej korzystny efekt kliniczny do najmniejszej amplitudy powodującej objawy niepożądane. Możliwe działania niepożądane stymulacji to m.in. porażenie skojarzonego spojrzenia, połowicze skurcze mięśni twarzy i kończyn, dyzestezje, zbaczanie gałek ocznych czy zwężenie źrenic. Ich charakter zależy od umiejscowienia elektrody w bliskim sąsiedztwie odpowiednich szlaków nerwowych (np. dróg piramidowych biegnących w torebce wewnętrznej). Jak wspomniano w pierwszej kolejności wybierane jest ustawienie monopolarne. Ustawienia bipolarnego używa się zwykle, gdy pojawiają się objawy niepożądane, a podwójnego ustawienia monopolarnego – gdy efekt pojedynczego kontaktu jest niesatysfakcjonujący.^14,15

Farmakoterapia po DBS

Po zabiegu DBS-STN zwykle konieczne jest zmniejszenie dawki leków dopaminergicznych.¹⁶ W przypadku innych celów stereotaktycznych (DBS-GPi lub DBS-VIM) farmakoterapia z reguły pozostaje bez zmian. Po zabiegu DBS preferowanymi postaciami L-dopy są preparaty o standardowym lub natychmiastowym uwalnianiu zamiast preparatów o uwalnianiu przedłużonym (HBS/CR), ponieważ pozwalają lepiej kontrolować dyskinezy. Istnieje możliwość kontynuacji terapii zarówno L-dopą, jak i DA z preferencją w kierunku samej L-dopy, z uwagi na mniejsze ryzyko powikłań psychiatrycznych.^14,16

Wizyty kontrolne

W kwestii wizyt kontrolnych wciąż brakuje ujednoliconych standardów i wytyczonych ram czasowych. W większości ośrodków pacjenci kontaktują się w razie potrzeby. Najlepszy efekt kliniczny obserwuje się w pierwszych 6 miesiącach od wszczepienia stymulatora DBS.¹⁴W tym czasie wymagana jest częstsza kontrola i optymalizacja zarówno farmakoterapii, jak i stymulacji. Dzięki możliwościom modyfikowania ustawień parametrów stymulatora zwykle udaje się właściwie kontrolować objawy choroby mimo jej stałej progresji. Minimalny interwał czasowy wizyt po ustawieniu stymulatora to wizyta w 3i 6 miesiącu, a następnie co roku.¹⁴ Liczba wizyt zmniejsza się z czasem wraz ze stabilizacją ustawienia parametrów stymulatora i osiągnięciem właściwego efektu klinicznego. W czasie wizyty należy najpierw ocenić sprawność ruchową w stanie StimOFF (z wyłączonym stymulatorem). Stymulator można wyłączyć zaraz po zgłoszeniu się chorego do ośrodka, ale oceny neurologicznej należy dokonywać nie wcześniej niż po 30 minutach. W tym czasie dochodzi do nawrotu ok. 75% objawów ruchowych choroby Parkinsona. Nawrót 90% objawów ruchowych, a tym samym precyzyjniejsza ocena sprawności pacjenta, możliwa jest dopiero po ok. 3-4 godzinach od wyłączenia stymulatora DBS.¹⁴ Następnie przeprowadza się ocenę sprawności chorego w stanie StimON (po włączeniu stymulatora) zwracając uwagę na możliwości modyfikacji jego parametrów tak, aby uniknąć działań niepożądanych i zapewnić choremu odpowiedni komfort funkcjonowania.

Wzrost masy ciała

Po wszczepieniu stymulatorów DBS u prawie wszystkich pacjentów dochodzi do wzrostu masy ciała o kilka kilogramów, co spowodowane jest kilkoma czynnikami, wśród których wymienia się wpływ stymulacji na ośrodki podwzgórzowe i zmniejszenie dawek leków dopaminergicznych.¹⁷ Ponadto, długotrwałe dyskinezy i ciągła mimowolna aktywność ruchowa pacjenta stanowiąca jedno ze wskazań do DBS, powodują zwykle spadek masy ciała mimo utrzymywania tych samych nawyków żywieniowych i nieograniczania posiłków. Po ustąpieniu dyskinez wydatek energetyczny organizmu jest zdecydowanie mniejszy, co prowadzi do wzrostu masy ciała po zabiegu, zwykle do wagi sprzed pojawienia się dyskinez. Dla większości chorych wahania wagi nie stanowią istotnego problemu, a zwykle po 1-2 latach dochodzi do jej normalizacji. W przypadkach koniecznych zaleca się ogólne postępowanie dietetyczne.¹⁴

Dyskinezy

Po zabiegach DBS-STN i DBS-GPi obserwuje się długoterminowe istotne zmniejszenie dyskinez. Niemniej bezpośrednio po zabiegu i podczas pierwszego programowania DBS-STN możliwe jest przejściowe ich nasilenie.¹⁸ Kontakt prowokujący wystąpienie dyskinez zazwyczaj pozwala na bardzo dobrą kontrolę sztywności i bradykinezy, a ustąpienie ruchów mimowolnych jest możliwe po zmniejszeniu dawki leków dopaminergicznych. Gdy przewidujemy, że pacjent będzie miał nasilone dyskinezy szczytu dawki, a zwłaszcza gdy je obserwujemy w okresie okołooperacyjnym, zaleca się bardzo ostrożne programowanie i dostosowanie parametrów stymulacji w czasie 1-3 tygodni.¹⁴ Konieczne jest powolne zwiększanie amplitudy o 0,2-0,5 V co 1-2 dni. Początkowy bardzo silny wpływ prodyskinetyczny pierwszej stymulacji podlega habituacji w kolejnych dniach. Niekiedy jednak okno terapeutyczne między optymalną kontrolą objawów ruchowych a wystąpieniem dyskinez jest bardzo wąskie. Wówczas należy zmienić kontakt na sąsiedni (dystalny lub proksymalny) lub zastosować ustawienie bipolarne. Po zabiegach DBS-GPi i DBS-VIM dyskinezy stymulowane programowaniem zwykle nie występują, a ich kontrola stymulacją i farmakoterapią jest łatwiejsza.¹⁴

Objawy osiowe – zaburzenia chodu i postawy

Pogorszenie w obszarze zaburzeń osiowych jest rzadkim, ale możliwym objawem niepożądanym DBS. Obserwuje się m.in. trwałe zaburzenia stabilności posturalnej albo tylko przejściowe zaburzenia równowagi, zwiększenie liczby upadków, przejściowe zwiększenie epizodów zamrożeń i zaburzenia inicjacji chodu.¹⁹ W przypadku ich wystąpienia zaleca się, aby ponownie ocenić działanie każdego z kontaktów elektrody stymulującej, ewentualnie zmienić kontakt, zastosować ustawienie bipolarne lub zmodyfikować farmakoterapię przez powolne zwiększenie dawki L-dopy. Generalnie możliwość poprawy jest wątpliwa, ponieważ pogorszenie w zakresie objawów osiowych wynika z zaburzeń neurotransmisji innej niż dopaminergiczna.^13,14,19