Komentarz

Artykuł dr n. med. Magdaleny Boczarskiej-Jedynak pt. „Prowadzenie pacjenta z chorobą Parkinsona po wszczepieniu stymulatora DBS” jest cenną pozycją, przygotowaną na podstawie wieloletniego doświadczenia zespołu Centrum Leczenia Choroby Parkinsona w Katowicach. W komentowanej pracy omówiono proces kwalifikacji do zabiegu głębokiej stymulacji mózgu (DBS), rolę specjalistów w procedurze DBS i postępowanie przedoperacyjne, w czasie operacji i wczesne postępowanie po zabiegu DBS. Obszernie zostały przedstawione zagadnienia dotyczące postępowania po DBS: programowanie, parametry stymulacji oraz ocena kliniczna objawów ruchowych. Artykuł porusza również problemy farmakoterapii po DBS i metody postępowania w przypadku wystąpienia takich objawów, jak wzrost masy ciała, dyskinezy, zaburzenia chodu i postawy, zaburzenia mowy, skurcze mięśni, parestezje, zaburzenia gałkoruchowe, zakażenia i erozje skórne, zaburzenia funkcji poznawczych i zachowania.

DBS obecnie jest jednym z najbardziej skutecznych sposobów leczenia choroby Parkinsona, czym zainteresowanych jest coraz więcej chorych.¹ Liczba pacjentów po tym zabiegu wzrasta, a procedura DBS prowadzona jest już w wielu ośrodkach neurochirurgicznych w Polsce. Wydaje się także, że liczba ta będzie jeszcze wzrastać.² Nadal jednak brakuje ogólnych standardów prowadzenia opieki nad pacjentem po zabiegu DBS, dlatego opieka pooperacyjna nad chorymi jest różna w poszczególnych ośrodkach.

Jak podaje Autorka, oprócz rutynowych wizyt „w większości ośrodków pacjenci kontaktują się w razie potrzeby”. Moim zdaniem nie jest to wystarczający sposób opieki. Obecna sytuacja – związana z częstością wykonywania zabiegów DBS – wymaga od neurologów powszechnej znajomości problemów wynikających z DBS, aby zapobiegać ewentualnym powikłaniom i umożliwiać udzielenie pomocy chorym po zabiegu DBS w przypadku nagłego pogorszenia (zagrożenia). Morishita i wsp.³ omówili postępowanie w przypadku zagrożeń po DBS, dzieląc je na: a) związane z operacją, b) związane z urządzeniem, c) wywoływane stymulacją oraz d) inne. Wszyscy specjaliści podkreślają, że wizyty kontrolne powinny być prowadzone bardzo starannie w wyznaczonym ośrodku i terminie. Dokonywana przez lekarza ocena objawów pacjenta musi obejmować analizę aktualnego stanu funkcji ruchowych oraz wywiad dotyczący fluktuacji ruchowych i dyskinez. Ważne jest badanie w stanie on i off, aby móc ocenić względne korzyści ze stymulacji lub farmakoterapii, co z kolei może pomóc w decyzji o zmianie w każdym z rodzajów terapii (w razie potrzeby o dostosowaniu farmakoterapii). Niezwykle ważne jest monitorowanie ewentualnych działań niepożądanych. Ocena funkcjonowania urządzenia i parametrów stymulacji w celu upewnienia się, że odpowiadają wartościom terapeutycznym, powinna być dokonywana przez specjalistę doświadczonego w tym zakresie. Obejmuje ona także badanie żywotności baterii i oporów dla przepływu prądu przy dobranych ustawieniach terapeutycznych dla wyeliminowania problemów wynikających z obecności elektrod, przewodów łączących lub działania generatora impulsów (zazwyczaj bateria wystarcza na 3-5 lat). Jeżeli bateria wyczerpuje się, należy uprzedzić pacjenta i poinformować go, co może zrobić w razie pogorszenia się funkcji ruchowych. W takiej sytuacji neurolog powinien skontaktować się z ośrodkiem wykonującym zabiegi głębokiej stymulacji mózgu odpowiednio wcześnie, aby możliwa była wymiana w odpowiednim momencie. W razie potrzeby zaleca się utrzymanie dodatkowych terapii, takich jak rehabilitacja ruchowa, ćwiczenia logopedyczne lub badania psychologiczne.

Każdy pacjent powinien otrzymać odpowiednie materiały edukacyjne z informacją dotyczącą stymulatora oraz wytyczne, aby unikać pola magnetycznego (np. bramek na lotniskach czy sklepach, transformatorów wysokiego napięcia), diatermii krótkofalowej czy badań USG. Ważne są informacje o warunkach wykonywania rezonansu magnetycznego oraz zalecenia dotyczące unikania określonych sportów i sytuacji sprzyjających mechanicznemu uszkodzeniu systemu DBS. U osób po zabiegu DBS istnieje możliwość występowania artefaktów w zapisie EKG, EEG lub PW, a w czasie zabiegów operacyjnych stosowana jest elektrokoagulacja bipolarna. W szczególnych sytuacjach możliwa jest implantacja systemu DBS i kardiostymulatora u jednego pacjenta.

Postęp w leczeniu choroby Parkinsona i rosnąca liczba chorych po zabiegu DBS wymusza zapoznanie się neurologów, a nawet lekarzy pierwszego kontaktu, z zasadami prowadzenia chorych z DBS, a lektura komentowanego artykułu może być pierwszym krokiem w poznaniu tej skomplikowanej procedury medycznej.

Piśmiennictwo

1. Deuschl G, Paschen S, Witt K. Clinical outcome of deep brain stimulation for Parkinson ‘s disease Handb Clin Neurol 2013; 116: 107-128.

2. Schuepbach WM, Rau J, Knudsen K, et al. Neurostimulation for Parkinson’s disease with early motor complications. N Engl J Med 2013; 368 (7): 610-622.

3. Morishita T, Foote KD, Burdick AP, et al. Identification and management of deep brain stimulation intra- and postoperative urgencies and emergencies. Parkinsonism Relat Disord 2010; 16(3): 153-162.