Dostęp Otwarty

Temat numeru

Czynniki ryzyka i profilaktyka udaru niedokrwiennego u kobiet – wybrane zagadnienia

dr hab. n. med. Małgorzata Wiszniewska1
prof. dr hab. n. med. Anna Członkowska2,3

1Oddział Neurologiczny z Pododdziałem Leczenia Udarów, Szpital Specjalistyczny im. Stanisława Staszica, Piła

2II Klinika Neurologiczna, Instytut Psychiatrii i Neurologii, Warszawa

3Katedra Farmakologii Doświadczalnej i Klinicznej, WUM, Warszawa

Adres do korespondencji: dr hab. n. med. Małgorzata Wiszniewska, Oddział Neurologiczny z Pododdziałem Leczenia Udarów, Szpital Specjalistyczny

im. Stanisława Staszica, ul. Rydygiera 1, 64-920 Piła, e-mail: mpwisz@gmail.com

Small wiszniewska malgorzata opt

dr hab. n. med. Małgorzata Wiszniewska

Small cz%c5%82onkowska anna opt

prof. dr hab. n. med. Anna Członkowska

U kobiet ryzyko wystąpienia udaru w ciągu całego życia jest większe niż u mężczyzn, częściej też obserwuje się u nich niepomyślne następstwa udaru (niepełnosprawność i zgon). Istnieją czynniki ryzyka udaru ściśle związane z płcią, które wymagają specjalnego podejścia terapeutycznego i które należy brać pod uwagę w przypadku profilaktyki udaru u kobiet. Warunkiem skutecznej prewencji udaru u kobiet jest także znajomość różnic w zakresie oddziaływania czynników ryzyka wspólnych dla obu płci.

Wprowadzenie

Czynniki ryzyka udaru u kobiet można podzielić na związane z płcią oraz wspólne dla obu płci. Wśród tych ostatnich najważniejsze są:

  • nadciśnienie tętnicze
  • aktualne palenie papierosów
  • podwyższony stosunek obwodu talii do obwodu bioder (WHR – waist-hip ratio)
  • nieprawidłowa dieta – ze zwiększoną zawartością kwasów tłuszczowych nasyconych
  • brak regularnej aktywności fizycznej
  • cukrzyca
  • nadmierne spożywanie alkoholu
  • czynniki psychosocjalne
  • zaburzenia sercowe
  • zaburzenia gospodarki lipidowej [podwyższony stosunek apolipoproteiny B do apolipoproteiny A1 (wskaźnik ApoB/ApoA1)].

Poza tym istnieje wiele czynników ryzyka udaru o mniejszym rozpowszechnieniu (np. migrena z aurą, niedobór witaminy D3, choroby autoimmunologiczne). Mimo że wiele czynników ryzyka jest wspólnych dla kobiet i mężczyzn, ich rozpowszechnienie i oddziaływanie mogą być różne u obu płci.

Ryzyko udaru i prognozy epidemiologiczne

Udar stanowi główną przyczynę inwalidztwa u dorosłych oraz częstą przyczynę zgonu (piątą w przypadku mężczyzn, trzecią u kobiet).1-3 Wprawdzie na udar częściej zapadają mężczyźni, jednak chorobowość (rozpowszechnienie) w ciągu całego życia jest większa u kobiet. Ryzyko dla wieku 55-75 lat wynosi 20% w przypadku kobiet, a u mężczyzn – 17%. Jest to spowodowane w dużej mierze faktem, że kobiety żyją dłużej.4 Badania epidemiologiczne wykazały, że u starszych kobiet (>80 lat) udar niedokrwienny występuje istotnie częściej niż u mężczyzn.5

Wiele badań epidemiologicznych dowodzi, że ryzyko zgonu w wyniku udaru i niepełnosprawności po udarze jest większe u kobiet niż mężczyzn.6-8 Gall i wsp. po przeanalizowaniu pełnych publikacji umieszczonych w bazach PubMed, EBSCO/CINAHL i Embase do sierpnia 2011 r. znaleźli cztery badania, w których kobiety 3 miesiące po udarze były bardziej niesprawne niż mężczyźni, w pięciu znaczących badaniach śmiertelność i duża niesprawność [4-6 pkt w zmodyfikowanej skali Rankina (mRS – modified Rankin Scale)] po udarze częściej występowały u kobiet niż u mężczyzn, ale inne badania tego nie potwierdziły.7 Z danych statystycznych wynika, że w USA ok. 60% zgonów z powodu udaru dotyczy kobiet.3 Trzeba jednak podkreślić, że dużą rolę odgrywa w tym przypadku wiek. Jedynie w grupie najstarszej (≥85 r.ż.) śmiertelność w przebiegu udaru jest większa u kobiet, natomiast w młodszych grupach wiekowych nadal częściej umierają mężczyźni.3

Badania prognostyczne wskazują, że w 2030 r. ok. 72 mln ludzi będzie w wieku >65 lat (19%), z przewagą kobiet. Część z nich dozna udaru, a u ponad połowy chorych po udarze wystąpią trwałe deficyty ruchowe i/lub poznawcze. Szacuje się, że niesprawnych będzie o 200 tys. więcej kobiet niż mężczyzn.3 Większe ryzyko udaru dotyczy nie tylko starszej grupy wiekowej (>80 r.ż.), lecz także grup w przedziałach 20-35 lat oraz 44-55 lat.9 Może to wynikać ze stosowania środków antykoncepcyjnych, migreny w grupie młodszej, a w średnim wieku – ze zmian w okresie menopauzy i hormonalnej terapii zastępczej (HTZ).

Czynniki ryzyka udaru u kobiet

Small 25291

Tabela 1. Czynniki ryzyka udaru u kobiet3*

Niektóre czynniki ryzyka są swoiste dla kobiet, inne – wspólne dla obu płci, jednak częściej występują u kobiet (tab. 1).3

Ryzyko udaru w ciąży i połogu

U kobiet w okresie rozrodczym 35% udarów związanych jest z ciążą i połogiem. Ciąża zwiększa ryzyko udaru ok. 13 razy w porównaniu z okresem pozaciążowym.10 Ryzyko wzrasta z wielu powodów: podwyższonego stężenia czynników krzepnięcia przy jednoczesnym obniżeniu stężenia antytrombiny i białka S, czynników sercowo-naczyniowych (zwiększony wskaźnik arytmii, nadciśnienie i kurcz naczyniowy, rozszerzenie naczyń, utrudniony powrót żylny, znaczny wzrost pojemności minutowej serca), czynników endokrynnych (cukrzyca ciążowa i wzrost stężenia cholesterolu) i chirurgicznych (cięcie cesarskie, inne zabiegi chirurgiczne wykonywane w tym okresie).3

Nadciśnienie tętnicze w ciąży zwiększa ryzyko udaru i rzucawki, która także powoduje wzrost ryzyka udaru nie tylko w ciąży, lecz także w kolejnych latach życia kobiety.10,11 W rzucawce najczęściej dochodzi do udaru krwotocznego, niemniej jednak może też rozwinąć się udar niedokrwienny – samodzielnie lub razem z udarem krwotocznym.

Nadciśnienie w ciąży należy bezzwłocznie leczyć. W terapii trzeba unikać: inhibitorów konwertazy angiotensyny I w II, sartanów oraz bezpośrednich antagonistów reniny (aliskiren) z powodu ich teratogenności oraz atenololu, który hamuje wzrost płodu.3,10 Dozwolone są natomiast następujące grupy leków: antagoniści wapnia (nifedypina), leki moczopędne – zwłaszcza tiazydowe (hydrochlorotiazyd), α-adrenolityki (doksazosyna), α2-adrenergiczny agonista o działaniu ośrodkowym (metylodopa). Przydatny w leczeniu nadciśnienia w ciąży okazał się wapń przyjmowany doustnie w dawce ≥1 g/24 h.12 Z kolei w rzucawce oprócz wapnia pomocne są wlewy dożylne magnezu, które stabilizują ciśnienie tętnicze i zmniejszają ryzyko udaru.13 Kobietom z nadciśnieniem pierwotnym lub wtórnym w ramach prewencji udaru w ciąży zaleca się małą dawkę kwasu acetylosalicylowego (ASA – acetylsalicylic acid), tj. 75-150 mg/24 h, począwszy od 12 tygodnia ciąży do porodu (klasa zalecenia I, poziom dowodu A).3 Kobiety, które w czasie ciąży przeszły rzucawkę, wymagają kontroli ciśnienia tętniczego oraz innych czynników ryzyka udaru przez 6-12 miesięcy po porodzie.14

Najczęściej do udarów – zarówno tętniczych, jak i żylnych – dochodzi w III trymestrze ciąży. Połóg także stanowi czynnik ryzyka udaru tętniczego i mózgowej zakrzepicy żylnej. W ciąży w leczeniu zakrzepicy żylnej preferowana jest heparyna drobnocząsteczkowa (LMWH – low molecular weight heparin) w dawkach leczniczych 1 mg/kg 2 × dziennie, natomiast w połogu stosuje się zamiennie heparynę niefrakcjonowaną (UFH – unfractionated heparin) pod kontrolą czasu kaolinowo-kefalinowego (APTT – activated partial thromboplastin time), tak aby był wydłużony 1,5-2,5 × w stosunku do wartości wyjściowej. Jeżeli przyczyną zakrzepicy jest tylko połóg, to po tygodniu leczenia heparyną przechodzi się na doustny lek przeciwzakrzepowy – warfarynę, którą stosuje się pod kontrolą międzynarodowego znormalizowanego współczynnika czasu protrombinowego (INR – international normalized ratio) przez 3 miesiące.3,15 INR należy utrzymywać na poziomie 2-3. W ciąży warfaryna jest przeciwwskazana z powodu teratogennego działania. W połogu, najczęściej w pierwszym tygodniu, może rozwinąć się waskulopatia połogowa, która sprzyja udarom krwotocznym i niedokrwiennym w tyłomózgowiu (oba typy mogą występować jednocześnie u jednej pacjentki).3,16 Jeżeli kobieta przyjmuje warfarynę przed ciążą, to ze względu na teratogenność leku najlepiej odstawić go 6 tygodni przed ciążą i przejść na preparat heparyny.3