W zwężeniu bezobjawowym 60-99% u kobiet należy zawsze intensywnie leczyć inne czynniki ryzyka udaru, wprowadzić zdrowy styl życia (klasa zalecenia I, poziom dowodu C), ponieważ skuteczność zabiegów na tętnicy szyjnej jest w tym przypadku wątpliwa.3 Profilaktyczną endarterektomię można wykonać jedynie w wybranej grupie pacjentek w ośrodku, w którym ryzyko powikłań nie przekracza 3%, a bezobjawowe zwężenie nie jest mniejsze niż 60% w badaniu angiograficznym lub 70% w ultrasonografii dopplerowskiej (klasa zalecenia IIa, poziom dowodu A).3,42 We wszystkich przypadkach zwężenia tętnicy szyjnej zaleca się podawanie leku przeciwpłytkowego i statyny, a stężenie cholesterolu frakcji LDL nie powinno przekraczać 100 mg/dl (<2,6 mmol/l).42 Właściwe leczenie farmakologiczne jest bardzo ważne, ponieważ ryzyko endarterektomii i stentowania zwiększało się, gdy czynniki ryzyka były leczone niewłaściwie, a zabieg wykonano po 14 dniach od udaru.42

Rzadsze przyczyny udaru u kobiet

Niedobór witaminy D3 zwiększa ryzyko udaru u kobiet po menopauzie.43 Kobiety z niedoborem witaminy D3 są obciążone większą liczbą czynników ryzyka niż kobiety z prawidłowym stężeniem 25-hydroksywitaminy D [25(OH)D]. Te czynniki to: większy BMI, podwyższone stężenie TG, niższe stężenie HDL, niższy poziom edukacji. U kobiet z niedoborem witaminy D3 większe jest także ryzyko niepomyślnego finału chorób sercowo-naczyniowych oraz zgonu.43 Warto zatem oznaczać stężenie tego związku w surowicy i uzupełniać braki – zwłaszcza u kobiet w okresie około- i postmenopauzalnym.

Depresja

Depresja dwukrotnie częściej występuje u kobiet i wykazuje związek z chorobami sercowo-naczyniowymi, w tym z udarem. Ponadto okazało się, że selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny (SSRI – selective serotonin reuptake inhibitor) także mogą zwiększać ryzyko udaru.44

Używki

Z badania INTERSTROKE wynika, że jedną z głównych używek pozostaje alkohol.35 Kobiety wykazują większą wrażliwość na alkohol niż mężczyźni i jedynie mała porcja alkoholu (mniej niż jeden drink dziennie) u kobiet niebędących w ciąży nie zwiększa ryzyka udaru niedokrwiennego, a nawet jest dopuszczalna w prewencji udaru niedokrwiennego (klasa zalecenia I, poziom dowodu B).3,45 Kawa nie stanowi istotnego zagrożenia, ostatnie badania wykazały bowiem, że dopiero po piątej filiżance w ciągu dnia obserwuje się tendencję do wzrostu ryzyka udaru.46 Herbata spożywana w ilości do trzech filiżanek dziennie wykazuje działanie prewencyjne.47 Kobietom lubiącym słodycze można zaproponować do 100 g gorzkiej czekolady dziennie, ponieważ w takiej ilości nawet ogranicza ona ryzyko chorób serca i udaru.48

Podsumowanie

W prewencji udaru bardzo ważną rolę odgrywa zdrowy styl życia, który wspomaga leczenie farmakologiczne i zabiegi na tętnicach szyjnych. Składają się na niego regularna aktywność fizyczna (najlepiej codziennie przez co najmniej pół godziny), niepalenie papierosów, stosowanie diety bogatej w warzywa, owoce, oliwę z oliwek, orzechy i ziarna zbóż, z małą zawartością tłuszczów wielonasyconych. Taki styl życia zalecany jest u kobiet obciążonych czynnikami ryzyka w prewencji pierwotnej chorób sercowo-naczyniowych, w tym udaru. Zmiana stylu życia powinna dotyczyć nie jednego, ale wielu czynników ryzyka, aby skutecznie ograniczyć ryzyko udaru. Jednak długoterminową modyfikację stylu życia trudno utrzymać i często potrzebne są różne interwencje medyczne i behawioralne.3

Warto pamiętać, że u kobiet istnieją czynniki ryzyka udaru ściśle związane z płcią. Wymagają one specjalnego podejścia terapeutycznego i należy brać to pod uwagę w przypadku profilaktyki udaru u kobiet. Ważna jest także znajomość różnic dotyczących czynników ryzyka u kobiet i mężczyzn. Pozwala to na najskuteczniejszą prewencję udaru (zarówno pierwotną, jak i wtórną) u kobiet.

Stroke in women – risk factors and prevention: selected issues

Abstract

Stroke is the most common cause of disability in adults and a frequent cause of death (the 5th in men and the 3rd in women). The lifetime risk of stroke is higher in women, reaching 20%, while in men it is 17%. Most studies have found that disadvantageous consequences of stroke (disability and death) are more frequent in women.

The risk factors for stroke in women may be classified into those closely related to gender (such as pregnancy, puerperium, hormonal birth control, menopause, and hormone replacement therapy) and those present in both men and women, the most important among the latter being: hypertension, current smoking, increased waist-hip ratio, poor diet, lack of physical activity, diabetes mellitus, excessive alcohol consumption, psychological and social factors, cardiac causes and increased apolipoprotein B-to-A1 ratio. Moreover, there are numerous other stroke risk factors which are less common, such as migraine with aura, vitamin D3 deficiency, and autoimmune diseases. Although many of the risk factors occur in both men and women, their prevalence and impact may be different depending on the gender.

Piśmiennictwo

1. Lunberg GP, Volgman AS. Burden of stroke in women. Trends Cardiovasc Med 2016;26:81-8.

2. Howe MD, Mc Cullough LD. Prevention and management of stroke in women. Expert Rev Cardiovasc Ther 2015;13:403-15.

3. Bushnell C, Mc Cullough LD, Awad IA, et al. Guidelines for the prevention of stroke in women: a statement for health care professionals from the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke 2014;45:1545-88.

4. Seshandri S, Beiser A, Kelly-Hayes M, et al. The lifetime of stroke: estimates from the Framingham Study. Stroke 2006;37:345-50.

5. Seshandri S, Wolf PA. Lifetime risk of stroke and dementia: current concepts, and estimates from the Framingham Study. Lancet Neurol 2007;6: 1106-14.

6. Appelros P, Stegmayer B, Terént A. Sex differences in stroke epidemiology: a systematic review. Stroke 2009;40:1082-90.

7. Gall SL, Tran PL, Martin K, et al. Sex differences in long-term outcomes after stroke: functional outcomes, handicap, and quality of life. Stroke 2012;43: 1982-7.

8. Fryze W, Wiśniewska A, Wiszniewska M i wsp. Gender-related differences in polish acute stroke patients treated with intravenous thrombolysis. EOS Barcelona 2016 (materiały ze zjazdu).

9. Turzo LC. Risk of stroke by age and sex. Future Neurol 2010;5:47-59.

10. Weissgerber TL, Turner ST, Mosley TH, et al. Hypertension in pregnancy and future cardiovascular event risk in siblings. J Am Soc Nephrol 2016;27: 894-902.

11. Mounier-Vehier C, Madika Al, Boudghène-Stambouli F, et al. [Hypertension in pregnancy and future maternal health]. Presse Med 2016;45:659-66.

12. Hofmeyr GJ, Lawrie TA, Atallah AN, et al. Calcium supplementation during pregnancy for preventing hypertensive disorders and related problems. Cochrane Database Syst Rev 2010;8:CD001059.

13. Duley L, Gulmezoglu AM, Henderson-Smart DJ, et al. Magnesium sulphate and other anticonvulsants for women with pre-eclampsia. Cochrane Database Syst Rev 2010;11:CD000025.

14. Mehta PK, Minissian M, Bairey Merz CN. Adverse pregnancy outcomes and cardiovascular risk factor management. Semin Perinatol 2015;39:268-7.

15. Einhäupl K, Stam J, Bousser MG, et al. EFNS guideline on the treatment of cerebral venous and sinus thrombosis in adult patients. Eur J Neurol 2010;17:1229-35.

16. Wiszniewska M, Bytowska A. Ischemic stroke due to postpartum angiopathy complicated by pulmonary embolism with favorable outcome. Acta Clin Croat 2013;52:267-9.

17. Miyakis S, Lockshin MD, Atsumi T, et al. International consensus statement on an update of the classification criteria for definite antiphospholipid syndrome (APS). J Thromb Haemost 2006;4:295-306.

18. Khan S. Antiphospholipid syndrome is an important modifiable risk factor of stroke in the young. Ann Indian Acad Neurol 2015;18:359-60.

19. Lidegaard Ø, Løkkegaard E, Jensen A, et al. Thrombotic stroke and myocardial infarction with hormonal contraception. N Engl J Med 2012;367:1264-5.

20. Chakhtoura Z, Canonico M, Gompel A, et al. Progestogen-only contraceptives and the risk of stroke: a meta-analysis. Stroke 2009;40:1059-62.

21. Skałba P. Zaburzenia okresu okołomenopauzalnego i pomenopauzalnego. W: Interna Szczeklika. Kraków: Medycyna Praktyczna, 2015: 1368-70.

22. He L, Tang X, Hu YH. [Relationship of menopause with cardiovascular disease and related metabolic disorders]. Beijing Da Xue Bao 2016;48:448-53.

23. Rocca WA, Grossardt BR, Miller VM, et al. Premature menopause or early menopause and risk of ischemic stroke. Menopause 2012;19:272-7.

24. Howard BV, Rossouw JE. Estrogens and cardiovascular disease revisited: the Women’s Health Initiative. Curr Opin Lipidol 2013;24:493-9.

25. Schierbeck LL, Rejnmark L, Tofteng CHL, et al. Effect of hormone replacement therapy on cardiovascular events in recently postmenopausal women: randomized trial. BMJ 2012;345:e6409.

26. Postępowanie w udarze mózgu. Wytyczne Grupy Ekspertów Sekcji Chorób Naczyniowych Polskiego Towarzystwa Neurologicznego. Neurol Neurochir Pol 2012;46;1.

27. Pines A. Withdrawal of hormone therapy and increased risk of cardiovascular disease. Climacteric 2016;14:1-3.

28. Sacco S, Kurth T. Migraine and the risk for stroke and cardiovascular disease. Curr Cardiol Rep 2014;16:524.

29. Bigal ME, Lipton RB, Biondi DM, et al. Migraine and cardiovascular disease. Neurology 2009;72:1864-71.

30. Peng KP, Chen YT, Fuh JL, et al. Migraine and incidence of ischemic stroke: a nationwide population-based study. Cephalalgia 2016.

31. Scher AI, Terwindt GM, Picavet HSJ, et al. Cardiovascular risk factors and migraine. The GEM population-based study. Neurology 2005;64:614-20.

32. Borgdorff P, Tangelder GJ. Migraine: possible role of shear-induced platelet aggregation with serotonin release. Headache 2012;52:1298-318.

33. Kruit MC, van Buchem MA, Launer LJ, et al. Migraine is associated with an increased risk of deep white matter lesions, subclinical posterior circulation infarcts and brain iron accumulation: the population-based MRI CAMERA study. Cephalalgia 2010;30:129-36.

34. MacClellan LR, Giles W, Cole J, et al. Probable migraine with visual aura and risk of ischemic stroke: the stroke prevention in young women study. Stroke 2007;38:2438-45.

35. O’Donnell MJ, Chin SL, Rangarajan S, et al. Global and regional effects of potentially modifiable risk factors associated with acute stroke in 32 countries (INTERSTROKE): a case-control study. Lancet 2016;388:761-75.

36. Turnbull F, Woodward M, Neal B, et al. Do men and women respond differently to blood pressure-lowering treatment? Results of prospectively designed overviews of randomized trials. Eur Heart J 2008;29:2669-80.

37. Caldeira D, Vaz-Cameiro A, Costa J. [What is the benefit of salt reduction on blood pressure? Assessment of the Cochrane Review: Effect of longer-term modest salt reduction on blood pressure. He FJ, Li J, Macgregor GA. Cochrane Database Syst Rev. 2013 Apr 30;4:CD004937]. Acta Med Port 2013;26:490-2.

38. Shantsila E, Wolff A, Lip GY, et al. Gender differences in stroke prevention in atrial fibrillation in general practice: using the GRASP-AF audit tool. Int J Clin Pract 2015;69:840-5.

39. Emdin CA, Wong CX, Hsiao AJ, et al. Atrial fibrillation as risk factor for cardiovascular disease and death in women compared with men: systematic review and meta-analysis of cohort studies. MBJ 2016;532:7013.

40. Camm AL, Lip GY, De Caterina R, et al. 2012 focused update of the ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation: an update of the 2010 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation. Developed with the special contribution of the European Heart Rhythm Association. Eur Heart J 2012;33:2719-47.

41. Trusz-Gluza M. Zaburzenia rytmu serca i przewodzenia. W: Interna Szczeklika. Kraków: Medycyna Praktyczna, 2015:238-47.

42. Rango P, Brown MM, Leys D, et al. Management of carotid stenosis in women: consensus document. Neurology 2013;80:2258-68.

43. Schierbeck LL, Rejnmark L, Tofteng CL, et al. Vitamin D deficiency in postmenopausal, healthy women predicts increased cardiovascular events: a 16-year follow-up study. Eur J Endocrinol 2012;167:553-60.

44. Pan A, Okereke OI, Sun Q, et al. Depression and incident stroke in women. Stroke 2011;42:2770-5.

45. Jones SB, Loehr L, Avery CL, et al. Midlife Alcohol Consumption and the Risk of Stroke in the Atherosclerosis Risk in Communities Study. Stroke 2015;46:3124-30.

46. Ding M, Bhupathiraju SN, Satija A, et al. Long-term coffee consumption and risk of cardiovascular disease: a systematic review and a dose-response meta-analysis of prospective cohort studies. Circulation 2014;129:643-59.

47. Zhang C, Qin YY, Wei X, et al. Tea consumption and risk of cardiovascular outcomes and total mortality: a systematic review and meta-analysis of prospective observational studies. Eur J Epidemiol 2015;30:103-13.

48. Kwok ChS, Boekholdt MS, Lentjes MAH, et al. Habitual chocolate consumption and risk of cardiovascular disease among healthy men and women. Heart 2015;101:1279-87.

Do góry