Zespół antyfosfolipidowy a udar

Z ciążą związany jest zespół antyfosfolipidowy (APS – antiphospholipid syndrome), ponieważ w tym czasie często się on ujawnia. APS polega na produkcji autoprzeciwciał antyfosfolipidowych (APA – antiphospholipid antibodies) skierowanych przeciwko kompleksom: fosfatydyloseryna z β₂ glikoproteiną I, które znajdują się na powierzchni błon komórkowych. Ta reakcja immunologiczna in vivo powoduje tworzenie się skrzeplin m.in. w naczyniach mózgowych, co może wywołać udar tętniczy i żylny.¹⁷ Udar w APS występuje częściej u kobiet niż u mężczyzn (3,5:1).^17,18 Z tego powodu kobiety z rozpoznanym APS od samego początku ciąży w ramach prewencji udaru powinny zażywać małą dawkę ASA (75 mg/24 h) wraz z UFH (2 × dziennie) lub LMWH (1 × dziennie).³

Środki antykoncepcyjne a ryzyko udaru

Środki antykoncepcyjne zwiększają ryzyko udaru niezależnie od drogi podania (doustna, transdermalna, dopochwowa).¹⁹ Ryzyko udaru nie wzrasta, jeśli w składzie znajduje się tylko progestogen.²⁰ Zanim wdroży się antykoncepcję, trzeba dokonać pomiaru ciśnienia tętniczego. W przypadku gdy jest ono podwyższone, nie należy włączać antykoncepcji (klasa zalecenia I, poziom dowodu B). Podczas stosowania antykoncepcji powinno się eliminować wszystkie inne czynniki ryzyka (klasa zalecenia I, poziom dowodu C), natomiast badania w kierunku trombofilii przeprowadza się jedynie w uzasadnionych przypadkach – u kobiet z dodatkowymi obciążeniami, takimi jak trombofilia w rodzinie czy niewyjaśnione poronienia.³

Menopauza, HTZ a ryzyko chorób sercowo-naczyniowych

Menopauza to ostatnie krwawienie miesiączkowe, po którym w ciągu 12 miesięcy miesiączka już nie występuje i nie stwierdza się żadnych patologicznych przyczyn tego stanu.²¹ Okres okołomenopauzalny (perimenopauza) obejmuje 2-8 lat poprzedzających menopauzę oraz rok po menopauzie, a charakteryzuje się przemianą rytmu miesiączkowania i obecnością objawów wegetatywnych.²¹ W tym czasie obserwuje się następujące zmiany:

• wzrost wskaźnika masy ciała (BMI – body mass index)
• zwiększenie obwodu talii (>80 cm)
• zmiana rozkładu tkanki tłuszczowej (pojawia się otyłość brzuszna)
• wzrost stężenia cholesterolu frakcji lipoprotein o niskiej gęstości (LDL – low density lipoprotein) i triglicerydów (TG), a spadek stężenia cholesterolu frakcji lipoprotein o dużej gęstości (HDL – high density lipoprotein)
• wzrost ciśnienia tętniczego
• zmiana metabolizmu glukozy i insuliny (sprzyjająca podwyższonemu stężeniu glukozy i rozwojowi cukrzycy).

W porównaniu z okresem przed perimenopauzą ryzyko chorób naczyniowych mózgu i serca jest czterokrotnie większe.^3,22 Badania epidemiologiczne wykazały, że u kobiet, które przechodzą naturalną menopauzę po 42 r.ż., nie obserwuje się zwiększonego ryzyka udaru, natomiast u pacjentek stosujących HTZ – zarówno w okresie perimenopauzalnym, jak i postmenopauzalnym – ryzyko to rośnie. Nie ma przy tym znaczenia, czy jest to terapia estrogenowa (E) czy też skojarzona: estrogeny z progestagenami (EP), ani jaką drogą jest podawana (doustna, dopochwowa, transdermalna).^23,24 W badaniu Women’s Health Initiative (WHI) wykazano, że zwiększone ryzyko chorób sercowo-naczyniowych po menopauzie u kobiet stosujących E czy EP dotyczyło także tych, które przyjmowały codziennie ASA i/lub statynę.²⁴

Najbardziej niekorzystny wpływ HTZ obserwuje się u kobiet starszych z objawami ruchowo-naczyniowymi, uważanymi za czynnik predykcyjny chorób sercowo-naczyniowych. U tych pacjentek bezwzględnie nie należy stosować HTZ.^3,24 U młodszych kobiet i tych, które niedawno przeszły menopauzę, ryzyko choroby wieńcowej i zawału mięśnia sercowego było mniejsze podczas HTZ, ale ryzyko udaru pozostawało niezmienne.²⁴ Jednak HTZ skojarzona (estrogeny z noretysteronem), stosowana u kobiet młodszych (średnia wieku 49,7 roku) przez 2 lata po ostatniej miesiączce, nie zwiększała ryzyka udaru w porównaniu z grupą bez HTZ – ryzyko udaru w ciągu 11 lat wynosiło 0,77 [iloraz ryzyka (HR – hazard ratio) 0,35-1,7].²⁵ Kobiety, u których menopauza pojawia się wcześnie, przed 42 r.ż., też są obciążone zwiększonym ryzykiem udaru i dlatego HTZ jest u nich uzasadniona. Terapia ta może być stosowana również po histerektomii, jednak w najmniejszej możliwej dawce i przez krótki czas. W innych przypadkach nie zaleca się HTZ jako prewencji chorób sercowo-naczyniowych.^3,26 W niektórych pracach podkreśla się, że po przerwaniu HTZ u kobiet ją przyjmujących istnieje zwiększone ryzyko choroby niedokrwiennej serca oraz udaru.²⁷

Migrena z aurą

Migrena z aurą stanowi uznany czynnik ryzyka udaru niedokrwiennego zwłaszcza u kobiet młodych, przed 45 r.ż.^28-30 Badania przeprowadzone w ostatnich latach wykazały, że jest to także czynnik ryzyka innych chorób niedokrwiennych, takich jak: choroba niedokrwienna serca, zawał mięśnia sercowego, chromanie przestankowe, zgon sercowo-naczyniowy i retinopatia.^28,29 W migrenie z aurą zaobserwowano częstsze występowanie tzw. klasycznych czynników ryzyka, jak: nadciśnienie tętnicze, cukrzyca i hiperlipidemia, które niezależnie zwiększają ryzyko udaru niedokrwiennego.³¹ U 50% chorych stwierdzono ponadto przetrwały otwór owalny, który predysponuje do zatorów paradoksalnych, m.in. do mózgu, zwłaszcza przy zwiększonej agregacji płytek, co następuje podczas ataku migreny.³² Ryzyko niedokrwiennego uszkodzenia mózgu rośnie wraz ze zwiększoną częstotliwością ataków migreny.³³ Należy więc redukować częstotliwość ataków, ponieważ tym samym spada ryzyko udaru (klasa zalecenia IIb, poziom dowodu C).³

Tryptany, które zazwyczaj wykorzystuje się w leczeniu napadów bólów migrenowych, nie powinny być przyjmowane przez osoby z chorobami naczyniowymi serca i mózgu.^3,28,29 Ryzyko udaru niedokrwiennego u kobiet z migreną z aurą jest jeszcze większe, jeśli dodatkowo stosują one środki antykoncepcyjne, palą lub jednocześnie palą i przyjmują antykoncepcję. Iloraz szans (OR – odds ratio) rośnie odpowiednio 2,3, 2,1 i 7,0 razy.³⁴ Kobietom cierpiącym na migrenę z aurą zaleca się bezwzględne zaprzestanie palenia (klasa zalecenia IIa, poziom dowodu B).^3,28 U tych pacjentek nie są wskazane doustne środki antykoncepcyjne, a czynniki ryzyka, takie jak nadciśnienie tętnicze, hiperlipidemia i cukrzyca, należy leczyć zgodnie z obowiązującymi zasadami. Podkreśla się celowość przeprowadzenia badań poświęconych kwestii, czy leki przeciwzakrzepowe w prewencji pierwotnej u tych kobiet zmniejszyłyby ryzyko udaru.²⁹

Czynniki ryzyka udaru wspólne dla obu płci

Najważniejszym, dobrze udokumentowanym czynnikiem ryzyka udaru zarówno u kobiet, jak i mężczyzn jest nadciśnienie tętnicze.^1,9,35 Wiele badań wykazuje, że to kobiety częściej dotyka nadciśnienie.³ Ponadto kobiety z nadciśnieniem są obciążone większym ryzykiem pierwszego i kolejnego udaru. Przykładowo w badaniu INTERSTROKE wykazano, że ryzyko udaru u kobiet z nadciśnieniem ≥160/90 mmHg było większe niż u mężczyzn; OR wynosił odpowiednio 4,89 u kobiet [95% przedział ufności (CI – confidence interval) 3,79-6,32] i 3,88 u mężczyzn (95% CI 3,22-4,68).³⁵

Z metaanalizy 31 dużych randomizowanych badań jednoznacznie wynika, że leczenie i normalizacja ciśnienia tętniczego u kobiet >55 r.ż. spowodowały spadek ryzyka chorób sercowo-naczyniowych, w tym udaru (95% CI 27-47), o 38%.³⁶ Do leczenia nadciśnienia używane są takie same leki u obu płci, ale u kobiet częściej występują działania niepożądane i trzeba mieć to na uwadze podczas terapii.³ Ograniczenie spożycia soli z 9-12 g/24 h do 3 g/24 h przez 4 tygodnie lub dłużej istotnie obniża ciśnienie tętnicze. Należy przypominać o tym kobietom, ale jest to rekomendowane w leczeniu nadciśnienia u obu płci.³⁷

Migotanie przedsionków – istotny czynnik ryzyka zatoru mózgowego u starszych kobiet

Migotanie przedsionków (AF – atrial fibrillation) jest głównym zaburzeniem rytmu serca powodującym zator mózgowy. AF częściej występuje u kobiet niż u mężczyzn, a zachorowalność rośnie wraz z wiekiem.^3,7,8,38-40 W przypadku AF u kobiet ryzyko udaru jest dwukrotnie większe [ryzyko względne (RR – relative risk) 1,99; 95% CI 1,46-2,71], a ryzyko zgonu większe o 12%.³⁹ Dlatego też – jeżeli nie ma przeciwwskazań – w prewencji wtórnej udaru zawsze należy stosować doustne leki przeciwkrzepliwe: antagonistów witaminy K lub nowe doustne leki przeciwzakrzepowe.^3,40 Natomiast prewencja pierwotna zależy od współistniejących czynników ryzyka. U młodszych kobiet (≤65 lat) z izolowanym AF i bez innych czynników ryzyka doustne leki przeciwkrzepliwe nie są rekomendowane (klasa zalecenia III, poziom dowodu B), ponieważ ryzyko udaru jest małe (0,5%). Jeśli jednak występuje chociaż jeden dodatkowy czynnik ryzyka (oprócz płci), stanowi to wskazanie do przyjmowania takiego leku.

U osób >65 r.ż. ryzyko udaru wzrasta (u kobiet wynosi ono 2,01/100/r., u mężczyzn – 1,61/100/r.), dlatego już w prewencji pierwotnej proponowany jest doustny lek przeciwzakrzepowy. W typowaniu pacjentek do przyjmowania tych leków pomocne (i zalecane) są dwie skale: skala oceny ryzyka udaru niedokrwiennego u chorych z AF (CHA₂DS₂-VASc) oraz skala oceny ryzyka krwawienia (HAS-BLED). U chorych obciążonych zwiększonym ryzykiem udaru i z przeciwwskazaniami do przewlekłego doustnego leczenia przeciwkrzepliwego można wykonać zabieg przezskórnego zamknięcia uszka lewego przedsionka.⁴¹ Pomimo że prewencja udaru w AF za pomocą doustnych leków przeciwkrzepliwych pozostaje metodą najskuteczniejszą, to wiele badań wykazało, że u kobiet jest ona rzadziej stosowana niż u mężczyzn.^3,35 Pacjentki z AF wymagają zatem zwiększonej troski i nadzoru lekarskiego, aby dobrać optymalne leczenie.

Zwężenie tętnic szyjnych u kobiet

Zwężenie tętnicy szyjnej znacznie częściej jest przyczyną udaru niedokrwiennego u mężczyzn, jednak nierzadko występuje też u kobiet.^3,7,8,35,42 Objawowe zwężenia tętnicy 50-99%, podobnie jak u mężczyzn, leczy się za pomocą endarterektomii w ośrodku, w którym ryzyko powikłań nie przekracza 3% (klasa zalecenia II, poziom dowodu B), pomimo że skuteczność tego postępowania u kobiet jest mniejsza. Alternatywę stanowi stentowanie (klasa zalecenia II, poziom dowodu C).⁴² Zabieg powinien zostać przeprowadzony do 2 tygodni od początku incydentu naczyniowego – jeśli wykona się go później, wyniki są gorsze.