Ostre zamknięcia kąta przesączania

Przyczyną bardzo silnego bólu głowy może być ostre zamknięcie kąta przesączania (nazywane kiedyś ostrym atakiem jaskry), występujące najczęściej u osób, które nigdy nie miały jaskry rozpoznanej ani leczonej. Atak ma gwałtowny przebieg i nie ustępuje samoistnie. Oko staje się zaczerwienione i „twarde jak kamień” na skutek znacznego wzrostu ciśnienia wewnątrzgałkowego. Źrenica jest poszerzona i nieruchoma. Występuje pogorszenie widzenia, a wokół źródeł światła pojawiają się tęczowe koła. Bardzo silny ból oka i głowy, któremu często towarzyszą wymioty, jest przyczyną zgłoszenia się chorego do szpitalnego oddziału ratunkowego. Trzeba też pamiętać, że te gwałtowne objawy oraz jednostronnie poszerzona źrenica mogą sugerować poważne zaburzenia neurologiczne, takie jak obrzęk mózgu lub krwawienie podpajęczynówkowe.

Najprostszym wstępnym badaniem umożliwiającym ustalenie rozpoznania jest badanie ciśnienia wewnątrzgałkowego. Jeżeli pacjenta w pierwszej kolejności bada lekarz ratunkowy, to powinien on przynajmniej palpacyjnie ocenić napięcie gałek ocznych. Jeśli oko jest twarde, trzeba w trybie pilnym zastosować leki obniżające ciśnienie wewnątrzgałkowe. Podaje się acetazolamid doustnie 250 mg lub leki hiperosmotyczne, np. mannitol 20% we wlewie dożylnym, miejscowo – krople do oczu – tymolol 0,5% i czasem pilokarpinę 2%. Jeśli nie włączy się natychmiast skutecznego leczenia, w ciągu kilkudziesięciu godzin może nastąpić znaczne upośledzenie, a nawet nieodwracalna utrata widzenia w chorym oku. Po normalizacji ciśnienia wewnątrzgałkowego i ustąpieniu wszystkich objawów konieczne jest dalsze leczenie okulistyczne zabiegowe (chirurgiczne lub laserowe), które zabezpieczy pacjenta przed kolejnymi atakami.

Zez ukryty (heteroforia)

Zez ukryty może występować w postaci odchylenia oka na zewnątrz (egzoforia) lub do wewnątrz (ezoforia). Dochodzi do niego z powodu zaburzenia równowagi mięśni okoruchowych przy wyłączeniu fuzji, czyli pojedynczego widzenia obuocznego. Heteroforia może pojawiać się w sytuacji wzmożonego napięcia psychicznego lub ogólnego osłabienia stanu zdrowia. Niekiedy w egzoforii wysiłek mięśni okoruchowych, potrzebny do utrzymania obuocznego pojedynczego widzenia, jest tak duży, że powoduje ból oczu, ból głowy i zaburzenia widzenia. Dyskomfort ten zwany jest astenopią. W przypadku dekompensacji forii i utraty fuzji dochodzi do podwójnego widzenia (diplopii).

Najprostszą metodą pozwalającą na wykrycie heteroforii jest test odsłaniania. Polega on na naprzemiennym zasłanianiu i odsłanianiu oka (każdego po kolei) i obserwowaniu fiksacji na przedmiot pokazywany z odległości ok. 50 cm. Zaobserwowanie ruchu nastawczego oka po odsłonięciu wskazuje na heteroforię.

W przypadku podejrzenia heteroforii pacjent powinien być skierowany do poradni leczenia zeza, w której zostaną wykonane szczegółowe badania i ustalone leczenie.

Niedomoga konwergencji, akomodacji oraz skurcz akomodacji

Konwergencja to równoczesne przywiedzenie gałek ocznych do wewnątrz, następujące przy spojrzeniu na bliski przedmiot. Jest sprzężona z akomodacją. Niedomogę konwergencji obserwuje się często u osób wykonujących nadmierny wysiłek wzrokowy (np. podczas nauki). Może być ona przyczyną przewlekłego bólu głowy i wymaga leczenia w poradni leczenia zeza. Niedomoga konwergencji czasem łączy się z niedomogą akomodacji.

Akomodacja to zdolność nastawcza soczewki do patrzenia z bliska. Zmiana mocy łamiącej soczewki przy patrzeniu z bliska zachodzi dzięki zmianom napięcia włókien okrężnych mięśnia rzęskowego oka. Niedomoga akomodacji, czyli niewyraźne widzenie z bliska, może pojawić się w każdym wieku, nawet u dzieci. U młodych osób zwykle występuje w związku z zaburzeniami przekazywania bodźca akomodacyjnego w następstwie uszkodzenia nerwu III, w ukrytym zezie rozbieżnym maskowanym przez konwergencję albo z nieznanej przyczyny. W niedomodze akomodacji nastawność soczewki jest osłabiona i nie pozwala na wyraźne widzenie z bliska. Dzieci z tym zaburzeniem nie lubią czytać, bywają uznawane za dyslektyczne i mają często bóle głowy. Dolegliwości ustępują po zastosowaniu odpowiednio dobranych okularów skupiających do pracy z bliska.²

Niedomogi akomodacji związanej z wiekiem, tzw. starczowzroczności (prezbiopii), nie da się uniknąć. Rozpoczyna się ona fizjologicznie po 45 r.ż., ale u osób z nadwzrocznością jest zauważana nieco wcześniej. Wówczas konieczne staje się zakładanie okularów do czytania (lub innej pracy z bliska), a pacjenci z krótkowzrocznością zaczynają lepiej widzieć z bliska bez okularów (lub potrzebują słabszych okularów). U osób, które nie używają odpowiednich okularów do bliży, mogą występować bóle oczu i głowy, łzawienie, przewlekłe zapalenie spojówek i brzegów powiek. U tych, którzy długo pracują przy komputerze i dużo czytają, korzystne są ćwiczenia rozluźniające napięcie akomodacji i krótkie przerwy w pracy wzrokowej z bliska.

Odmiennym zaburzeniem jest skurcz akomodacji. Polega on na stałym, nadmiernym, utrwalonym napięciu akomodacji, nawet podczas patrzenia w dal. Główne dolegliwości pacjenta to zaburzenia widzenia, przewlekłe bóle głowy i oczu. Przyczyną skurczu akomodacji najczęściej jest intensywna i długa praca wzrokowa z bliska (np. nauka przed egzaminem, praca jubilera lub zawodowe zdobienie paznokci).

Skurcz akomodacji jest trudny do wykrycia. Duże znaczenie ma szczegółowy wywiad. Badanie refrakcji często wykazuje pozorną krótkowzroczność. Konieczne jest porażenie akomodacji kroplami i ponowne badanie refrakcji, która zwykle okazuje się bliska 0 dioptrii, a nawet może wykazać nadwzroczność.

Leczenie jest trudne, wymaga cierpliwości i zrozumienia problemu przez pacjenta. Polega na podawaniu kropli porażających akomodację przez dłuższy czas (zwykle kilka tygodni), stosowaniu okularów lub soczewek kontaktowych w przypadku nadwzroczności oraz unikaniu długich okresów pracy wzrokowej z bliska.

Przewlekłe bóle głowy mogą też być spowodowane przez: niewykrytą i nieskorygowaną nadwzroczność lub astygmatyzm, zbyt silną korekcję krótkowzroczności, zbyt silne okulary do pracy z bliska w starczowzroczności oraz nieprawidłowy rozstaw szkieł w okularach.

Diagnostyka i leczenie są podobne jak w przypadku skurczu akomodacji.

Zapalenie nerwu wzrokowego (II)

Bóle głowy bywają również jednym z objawów zapalenia nerwu wzrokowego, które może być spowodowane procesem demielinizacyjnym (najczęściej), zapalnym lub infekcyjnym. Proces zapalny obejmuje tarczę nerwu wzrokowego lub odcinek pozagałkowy nerwu II.

Przednia niedokrwienna neuropatia nerwu wzrokowego zwykle jest wywoływana przez olbrzymiokomórkowe zapalenie tętnic (GCA – giant cell arteritis), czyli ziarninujące martwicze zapalenie dużych i średnich tętnic występujące u osób w średnim i starszym wieku. Pacjent trafia do okulisty z powodu nagłej jednostronnej utraty widzenia, której czasem towarzyszy ból okołogałkowy. Na właściwe rozpoznanie zwykle naprowadza wywiad ogólny.

Typowe objawy ogólne GCA to: ból głowy, czasem silny, z różną lokalizacją, nadwrażliwość owłosionej skóry głowy zauważana przy czesaniu, chromanie żuchwy, wielomięśniowe bóle zlokalizowane w różnych częściach ciała i utrata masy ciała. W badaniach laboratoryjnych charakterystyczne jest podwyższenie stężenia białka C-reaktywnego oraz przyspieszenie OB. Potwierdzenie rozpoznania może przynieść również biopsja tętnicy skroniowej, w której poszukuje się nacieków ziarniczych w ścianie naczynia.²