Działania niepożądane to nieznacznie zwiększone ryzyko infekcji górnych dróg oddechowych i układu moczowego, rzadkie reakcje nadwrażliwości i uszkodzenia wątroby. Terapia natalizumabem zwiększa ryzyko PML spowodowanej reaktywacją endogennych wirusów JC (JCV). Do czynników ryzyka PML należą: czas trwania terapii (>2 lat), wcześniejsze leczenie immunosupresyjne i obecność przeciwciał przeciwko JCV. Na podstawie pomiaru miana przeciwciał przeciwko JCV we krwi możliwa jest stratyfikacja ryzyka PML. Ryzyko rozwoju PML jest niskie u pacjentów, u których nie występują przeciwciała anty-JCV (0,1/1000). U chorych, u których przeciwciała są obecne, ryzyko PML koreluje ze wskaźnikiem przeciwciał (niskie przy wskaźniku ≤0,9) i znacząco wzrasta przy wskaźniku >1,5 u pacjentów leczonych dłużej niż 2 lata.

Profil bezpieczeństwa można poprawić, ograniczając leczenie do chorych bez przeciwciał lub z niskim ich mianem.

W przypadku podwyższonego ryzyka rozwoju PML zaleca się badanie MR co 3-6 miesięcy. Należy też rozważyć zamianę leku na inny lek drugiej linii.^25-29

Alemtuzumab

Alemtuzumab jest humanizowanym przeciwciałem monoklonalnym skierowanym przeciwko glikoproteinie błony komórkowej CD52 obecnej na powierzchni limfocytów i monocytów. Mechanizm działania leku wiąże się z oddziaływaniem immunomodulacyjnym poprzez zmniejszenie liczebności i odtwarzania populacji limfocytów.

Alemtuzumab może być stosowany w leczeniu RRMS jako lek pierwszej linii w agresywnej postaci choroby oraz jako lek drugiej linii w przypadku wcześniejszej nieskuteczności terapeutycznej (pierwsza linia w rekomendacji European Medicines Agency [EMA] i trzecia linia w rekomendacji FDA). Skuteczność alemtuzumabu potwierdzono w badaniach klinicznych. W porównaniu z interferonem β-1a s.c. wykazano istotne zmniejszenie rocznego wskaźnika rzutów choroby oraz obniżenie ryzyka narastania niepełnosprawności ruchowej.

Najczęściej występujące działania niepożądane to: wysypka, ból głowy, nudności, gorączka i zakażenia górnych dróg oddechowych. Może dochodzić także do rozwoju zakażeń grzybami i wirusami herpes, dlatego wymagane jest leczenie profilaktyczne acyklowirem przez miesiąc po każdym wlewie. Najpoważniejsze działania niepożądane wiążą się z ryzykiem wtórnych reakcji autoimmunologicznych, jak: choroby tarczycy (choroba Gravesa-Basedowa), immunologiczna plamica małopłytkowa, nefropatie, cytopenie (anemia hemolityczna, autoimmunologiczna neutropenia). Zaburzenia autoimmunologiczne występują zwykle po 2-3 latach od podania pierwszej dawki alemtuzumabu.^30-33

Daklizumab

Daklizumab jest przeciwciałem monoklonalnym działającym przez hamowanie interleukiny 2. Podawany raz w miesiącu podskórnie wyraźnie zmniejsza roczny wskaźnik rzutów oraz liczbę nowych lub powiększających się zmian T2 w obrazach MR (w porównaniu z interferonem β-1a 30 µg). Nie obserwowano istotnie statystycznego wpływu na wskaźnik progresji niepełnosprawności. Działania niepożądane są stosunkowo rzadkie, obejmują głównie infekcje i zaczerwienienie skóry, ale ostatnio zgłoszono przypadki ostrego uszkodzenia wątroby.^34,35

Mitoksantron

Mitoksantron należy do cytostatyków z grupy antracenodionów. Wykazuje działanie immunosupresyjne i immunomodulacyjne. Wskazaniem do włączenia leku jest eskalacja terapii u pacjentów z agresywną postacią RRMS, w przypadku gdy leczenie immunomodulujące okazało się nieskuteczne lub było źle tolerowane przez chorego. W badaniach klinicznych i obserwacyjnych wykazano istotną skuteczność zarówno w odniesieniu do aktywności klinicznej, jak i w badaniu MR.

Maksymalna dawka życiowa, której nie wolno przekraczać, wynosi 140 mg/m². Każdy przypadek, w którym ma zostać podana dawka >90 mg/m² p.c., należy rozważyć indywidualnie, z uwzględnieniem korzyści i działań niepożądanych. Mitoksantron może też być stosowany jako terapia indukcyjna, ale nie ma ustalonego i powszechnie akceptowanego schematu podawania. Lek jest przeciwwskazany w przypadku ciężkich, nawracających infekcji bakteryjnych lub wirusowych, u pacjentów z frakcją wyrzutową lewej komory <50%, po przebytej bądź trwającej terapii lekami kardiotoksycznymi, a także po naświetlaniu śródpiersia.^36-39

Nowe leki

Kladrybina

Kladrybina jest lekiem immunosupresyjnym, który uszkadza limfocyty w fazie podziału (przez hamowanie polimerazy DNA, co zaburza syntezę i naprawę DNA) oraz limfocyty spoczynkowe (przez modyfikację błony mitochondrialnej, co indukuje apoptozę). Leczenie kladrybiną podawaną doustnie prowadzi do szybkiego spadku liczby krążących limfocytów T CD4+ i CD8+, a także limfocytów B CD19+ i komórek naturalnej cytotoksyczności (NK – natural killers). Wskazaniem do stosowania kladrybiny u dorosłych jest rzutowa postać SM o dużej aktywności.

Skuteczność i bezpieczeństwo kladrybiny oceniono w randomizowanym, kontrolowanym placebo badaniu klinicznym. Wykazało ono istotną redukcję aktywności klinicznej i rezonansowej choroby w postaci RRMS oraz opóźnienie konwersji CIS do klinicznie pewnego RRMS. Działania niepożądane o największym znaczeniu klinicznym to limfopenia i półpasiec (częstość występowania półpaśca zwiększona w okresie limfopenii <500/mm³).^40-42

Okrelizumab

Okrelizumab jest humanizowanym przeciwciałem monoklonalnym skierowanym przeciwko antygenowi CD20, zlokalizowanym na limfocytach B. Po podaniu powoduje zależną od przeciwciał i dopełniacza lizę limfocytów B.

Skuteczność leku wykazano w 2 badaniach klinicznych III fazy. Okrelizumab istotnie zmniejsza roczną częstość rzutów choroby, obserwowano też istotny wpływ na parametry MR. Jednocześnie wyraźnie hamuje postęp niepełnosprawności i jest aktualnie jedynym lekiem zarejestrowanym do leczenia postaci pierwotnie postępującej stwardnienia rozsianego (PPMS – primary-progressive multiple sclerosis). Lek nie został zarejestrowany w Unii Europejskiej.^43-45