dr n. med. Kamil Koszela

Zespół bólowy kręgosłupa dotyka coraz większą i młodszą grupę społeczeństwa. Wynika to m.in. z przeciążeń narządu ruchu i niewystarczającej aktywności ruchowej, sportowej. Siedzący tryb życia powoduje osłabienie tkanek miękkich stabilizujących kręgosłup, które ulegają wzmożonemu napięciu, wywołując dolegliwości bólowe i ograniczenie ruchomości. Kluczowe w terapii zespołu bólowego kręgosłupa są ustalenie przyczyny dolegliwości, a następnie wdrożenie odpowiedniego leczenia. Pacjent najczęściej trafia w pierwszej kolejności do lekarza pierwszego kontaktu. Na tym etapie powinny odbyć się diagnostyka i wdrożenie odpowiedniego postępowania terapeutycznego. W trudniejszych przypadkach, które wymagają specjalistycznego leczenia, chory kierowany jest do poradni specjalistycznej. Ważnym aspektem jest współpraca lekarzy różnych dziedzin medycyny dla osiągnięcia możliwie najlepszego efektu terapeutycznego.

Zespół bólowy kręgosłupa

Ze względu na częstość występowania zespół bólowy kręgosłupa staje się chorobą cywilizacyjną. Dolegliwości są coraz częściej obserwowane nie tylko u starszych, ale i młodszych pacjentów. W większości przypadków przyczyną ich jest zespół o charakterze mięśniowo-powięziowym (MPS – myofascial pain syndrome), czyli zespół bólowy pochodzący z przeciążonych tkanek miękkich – mięśni, powięzi, więzadeł, ścięgien znajdujących się dookoła kręgosłupa. Przeciążenia te wiążą się z siedzącym trybem życia i niedostateczną aktywnością ruchową. Przeciążone tkanki ulegają wzmożonemu napięciu, generując dolegliwości bólowe i ograniczenie w zakresie ruchomości^1,2. Pacjent staje się mniej mobilny, odczuwa dyskomfort przy poruszaniu się i codziennym funkcjonowaniu.

Poza bólem mięśniowym możemy obserwować nasilenie dolegliwości pochodzących ze stawów międzywyrostkowych (facet syndrome), gdzie napięcia tkanek miękkich pociągają za sobą stawy, powodując rozciągnięcie torebki stawowej, podrażnienie receptorów i wywołując dolegliwości bólowe z ograniczeniem ruchomości^1,3. W określonych sytuacjach obserwujemy zmiany dyskopatyczne, które mogą uciskać na struktury nerwowe, powodując wiele symptomów neurologicznych.

W procesie diagnostyki kluczowe jest ustalenie przyczyny dolegliwości i tego, czy zmiana dyskopatyczna z danego poziomu kręgosłupa koreluje z objawami klinicznymi. Po 30, 40 roku życia obserwujemy zmiany o charakterze protruzji czy ekstruzji u większości chorych, ale nie muszą one odpowiadać za pojawienie się bólu. Dlatego etap diagnostyczny jest kluczowy przed rozpoczęciem terapii^1,3,4.

Warto również wspomnieć o coraz częściej występujących dolegliwościach ze strony odcinka szyjnego kręgosłupa połączonych z innymi objawami. Ze względu na częstość korzystania z komputera i telefonu komórkowego obserwujemy tzw. szyję smartfonową⁵. Pacjenci poza bólem odcinka szyjnego kręgosłupa zgłaszają np. bóle okolicy potylicznej, zawroty głowy, nudności, okresowe zaburzenia widzenia i słuchu, a u młodszych osób dodatkowo spotykane są zaburzenia koncentracji. W takich przypadkach należy wykonać rezonans magnetyczny głowy i kręgosłupa szyjnego, USG dopplerowskie naczyń szyjnych oraz kręgowych. W badaniach tych często nie widać zmian patologicznych poza np. zniesieniem fizjologicznej lordozy szyjnej. Przeprowadza się wiele konsultacji: okulistyczną, laryngologiczną, neurologiczną i nikt ze specjalistów nie widzi odchyleń. Jak się okazuje, przyczyna dolegliwości może znajdować się w kręgosłupie szyjnym.

Jedną ze skutecznych form leczenia tego schorzenia jest zastosowanie mezoterapii kręgosłupa, którą może wykonać lekarz neurolog, a w przypadku braku możliwości zabiegowych warto chorego przekierować do ortopedy^1,5.

Diagnostyka

Pacjent z zespołem bólowym kręgosłupa najczęściej zgłasza się do lekarza pierwszego kontaktu. Na tym etapie rozpoczyna się proces diagnostyczno-terapeutyczny. Jak już wspomniano wyżej, zespół bólowy kręgosłupa w większości przypadków związany jest z przeciążeniem. Lekarz rodzinny po przeprowadzeniu badania klinicznego może zlecić badanie obrazowe – RTG. W wielu przypadkach na tym etapie diagnostyka może być zakończona, można wówczas włączyć leczenie. U takich pacjentów najczęściej stosowana jest farmakoterapia przeciwbólowa i przeciwzapalna połączona często z podawaniem leków miorelaksacyjnych^1,4.

Niestety w wielu przypadkach leczenie farmakologiczne nie jest wystarczające i chory nadal odczuwa wcześniej zgłaszane dolegliwości. To powoduje przedłużanie niezdolności do pracy, kolejne wizyty w POZ i często wymusza skierowanie do poradni specjalistycznej neurologicznej/ortopedycznej w celu dokładniejszego badania i przeprowadzenia szerszej diagnostyki obrazowej, tj. rezonansu magnetycznego lub tomografii komputerowej. Wydłuża się wówczas proces diagnostyczno-terapeutyczny. Należy wtedy zadać następujące pytania: czy każdy pacjent będzie wymagał konsultacji specjalistycznej? Czy każdy chory będzie wymagał poszerzenia diagnostyki obrazowej w poradni specjalistycznej?

W najnowszych doniesieniach z 2021 r. opublikowanych w „European Spine Journal” stwierdzono, że niewłaściwe zlecanie badań obrazowych (MR) powoduje u pacjenta pogorszenie percepcji stanu swojego kręgosłupa i wpływa negatywnie na leczenie bólu jego dolnego odcinka⁶. Dlatego badania obrazowe powinny być wykonywane w określonych sytuacjach klinicznych, a nie u każdego pacjenta.

Wielu chorych odczuwa dolegliwości bólowe kręgosłupa promieniujące do kończyny dolnej. Mówimy wtedy o tzw. rwie. Brak poprawy po wdrożonym leczeniu w POZ powoduje, że pacjent trafia do poradni specjalistycznej. Jest tam badany przez neurologa, który nie stwierdza objawów korzeniowych ani innych odchyleń neurologicznych. Mimo to chory odczuwa ból, który promieniuje do biodra, kolana, a nawet podudzia. Wykonywane jest np. badanie MR, w którym nie stwierdza się istotnych odchyleń. Co wtedy? Warto rozważyć konsultację ortopedyczną. Przyczyną dolegliwości może być np. zespół bólowy krętarza większego (GTPS – greater trochanteric pain syndrome)^7,8.

Zespół bólowy krętarza większego

Dolegliwości bólowe okolicy bocznej części stawu biodrowego, które mogą promieniować do kręgosłupa lędźwiowo-krzyżowego przez pośladek, stawu kolanowego przez pasmo biodrowo-piszczelowe, a nawet dochodzić do podudzia, mogą sugerować występowanie GTPS. W jego skład wchodzi entezopatia mięśni pośladkowych i/lub zapalenie kaletki/kaletek okolicy krętarza większego. Rozpoznanie ustala lekarz na podstawie badania palpacyjnego i ewentualnych dodatkowych badań obrazowych. W USG widoczne są zmiany zapalne, np. w obrębie przyczepów mięśniowych i/lub kaletek okolicy krętarza większego. W badaniu MR można stwierdzić odczyn zapalny okolicy krętarza większego, często przebiegający z obrzękiem tkanek. W RTG widoczne są przewlekłe zmiany entezopatyczne o charakterze zwapnień w obrębie przyczepów mięśniowych. W większości przypadków wystarczające są wywiad i ocena palpacyjna krętarza, podczas której pacjent leży na boku, a diagnozujący ocenia palpacyjnie zmienioną patologicznie okolicę. W większości przypadków chory zgłasza silne dolegliwości bólowe – w zależności od obszaru zmienionego chorobowo krętarza ból może promieniować do pośladka i/lub kolana, i/lub pachwiny, a w bardziej przewlekłych stanach – do podudzia/bocznej części stopy.

Leczenie polega np. na wstrzyknięciach leku w okolicę najbardziej zmienionych zapalnie punktów w obrębie krętarza większego. Można zastosować steroidy, np. betametazon czy metyloprednizolon, przy czym należy pamiętać o możliwości wystąpienia działań niepożądanych związanych ze steroidoterapią, szczególnie u pacjentów z cukrzycą i nadciśnieniem tętniczym. Do bezpieczniejszych preparatów należy np. tropokolagen w iniekcji.

Rycina 1. Orientacyjne punkty iniekcyjne stosowane w przebiegu zespołu bólowego krętarza większego (GTPS)